中医“治未病”理论在肛裂诊治中的具体运用

　　中医“治未病”理论最早见于《素问·四气调神大论》篇，是指采取各种预防或治疗手段，防止疾病发生和发展的方法，是中医治则学说的基本法则和中医学的核心内容之一，也是中医预防保健的重要理论基础和准则。肛裂是一种常见的肛肠疾病，常给患者带来很大痛苦。如果在临床上能够切实地运用中医“治未病”理论，肛裂是可防可治的。了解肛裂的病因、病机、临床表现是“治未病”的基础，只有找出其致病因素和发病机理，才能做到未病先防、早治防变和瘥后防复，为“治未病”提出具体的方法。肛裂是肛管皮肤全层裂开并形成的慢性梭形溃疡，以周期性疼痛、出血、便秘为主要特征，好发于肛管后部，其次是前部，青壮年多见，女性发病率较高。中医认为，肛裂的发生多系血热肠燥、大便秘结、排便暴力努张致肛门皮肤裂伤，复因染毒而成慢性溃疡裂口。肛裂具有特殊的临床表现，即剧痛; 好发于肛后中线; 低愈合率; 缺乏肉芽组织; 裂口皮肤不生长;肛管高压; 常伴发肛乳头肥大和哨兵痔。因此预防上述病因及临床表现出现，或及时祛除上述病因及临床表现并避免重新出现，成为治疗肛裂的指导方针; 而这一指导方针无疑与中医“治未病”理论的未病先防、早治防变和瘥后防复三方面内容不谋而合。以下笔者将探讨中医“治未病”理论在肛裂治疗中的具体应用。

　　1、 未病先防

　　未病先防与现代医学“预防为主”的新医学模式相吻合，主要是针对肛裂的发病因素，预先采取各种方法，防止肛裂发生。如《素问·四气调神大论》云: “是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病己成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎! ”《灵枢·逆顺》曰: “上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也。”同篇亦有“上工治未病，不治已病”之载。以上两条经文明确指出了“防重于治”的治未病思想。《素问·刺法论》提出“正气存内，邪不可干。”强调保养正气、提高机体抗病能力是未病先防的主要方法。有两个方面: ①提出“饮食有节，起居有常，不妄作劳”和“精神内守，病安从来”的养生方法; ②要求人们“顺应天时，天人合一”，反对“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”，积极消除各种致病因素，避免或减少其对人体的侵害，就可保证不发病或虽病亦不重。

　　1． 1 防止便秘

　　《医宗金鉴·外科心法要诀》中载: “肛门围绕折纹破裂，便结者，火燥也”明确指出了血热肠燥、大便秘结是肛裂的主要发病原因，因此防止便秘对于预防肛裂的发生具有重要作用。过量饮酒、嗜食辛辣刺激性食物或过服温补之品等可致阳盛灼阴、胃肠积热，津液耗伤，从而导致肠道干涩、失于滋养而便秘; 热病之后，余热未清，留恋肠胃，耗津伤液而致便秘; 或湿热下注，藴结大肠，使肠道燥热而便秘。正如《医学正传》所记载: “原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣食酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃……故传到失常，渐成燥结之证”。注意以下几个方面可以防止便秘的发生: 不要忽视便意，应养成每天定时排便的习惯，如果长时间忽视便意，因“大肠主液”，大肠可吸收粪便中多余的水分而形成便秘; 而早上醒后起床引起的直立反射及早餐引起的胃结肠反射，可促进结肠产生强烈的“集团蠕动”，将粪便推入直肠，有利于粪便排出，正如《素问·灵兰秘典论》中云: “大肠者，传道之官，变化出焉。”因此可以在晨起或饭后养成定时排便的习惯，防止因大便干结、排便努挣而形成肛裂; 自我减压、防止大怒或情绪过度压抑等引起便秘: 因肝主疏泄、调畅精神情志，《灵枢》中云: “有所大怒，气上而不下，积于胁下而伤肝”“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精”。如肝气郁结，气滞不畅，大肠传导无力，可致大便秘结; 肝郁化火，下可灼津液，内扰肠腑，可导致肠腑津枯而便秘; 防止久服大黄、芒硝等峻猛攻下之品: 现在不少爱美女性或便秘患者经常服用效可、排毒养颜类的保健品等通便、减肥，这类药物常含有大黄、芦荟等峻猛攻下的药物，易致苦寒伤脾，正气耗伤，症状反而加重。《灵枢·口问》云: “中气不足，溲便为之变”，《丹溪心法·燥结》亦云: “如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣”，日久可形成习惯性便秘; 多饮水: 有助于减轻血热肠燥证便秘，因热邪易伤津耗气，《素问· 举痛论》云: “炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”而燥邪性干涩，易伤津液，《素问·阴阳应象大论》云: “燥性则干”故血热肠燥证便秘易出现伤津干涩症状。避免久卧、久坐: “久卧伤气”，过度卧床，易使肺缺乏新鲜空气的调节，肺的机能不强健，而肺主一身之气，所以人体的“气”由此受伤; “肺与大肠相表里”，肺气亏虚，肃降无力，则大肠传导缓慢，魄门开启无力，可致便秘。“久坐伤肉”，长时间久坐，不活动，周身气血运行缓慢，可使肌肉松弛无力; 而“脾主身之肌肉”，《素问·痹论》云“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”，脾之运化功能受损则清气不升，浊阴不降，水谷精微不能输布，糟粕不能下行，大肠传化失常则便秘。

　　1． 2 保持平和心态、调畅情志

　　《素问·上古天真论》云: “恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《庄子·刻意》云: “平易恬淡，则忧患不能入，邪气不能袭，故其德全而神不亏。”这些理论指出保持静养、心神清静，不仅使精气内藏，意志平和，还能固护正气，抗邪于外。怒、喜、思、悲、恐、惊、忧七情是人类对外界事物刺激所产生的正常心理反应，但长期过度的七情过激，如“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，可扰乱心神，引起脏腑气机逆乱，阴阳失调，气血耗损，脏腑功能失调而引起疾病，严重危害健康。

　　《金匮翼方》中载: “气内滞而物不行”，如情志失和，肝失疏泄，肝气横逆克脾，脾胃传输失司，大肠通降失调，致糟粕停滞，日久干结，努挣损伤肛皮可引起肛裂。因此，保持精神舒畅、心态平和和乐观情绪，可以防止肛裂的发生。

　　1． 3 及时治疗各种疾病，防止诱发肛裂

　　1． 3． 1 及时治疗肛窦炎 肛窦炎是引起多种肛门直肠疾病的根源，约 85%肛门直肠疾病与肛窦感染有关，肛裂的发生与肛窦炎也有很大关系。因此，早期诊断和治疗肛窦炎，可以防止肛裂形成，这与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的“治未病”思想一致。

　　1． 3． 2 及时治疗其他肛门直肠疾病，防止形成肛裂 积极治疗肛门湿疹、肛门皮炎、溃疡性结肠炎等引起肛裂的各种疾病，减轻慢性炎症的刺激，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱、撕裂肛管皮肤而形成肛裂，这与《外科大成·痔疮》中“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破烂”的描述一致。

　　1． 4 防止肛门局部损伤，形成肛裂

　　用肛门镜检查或作肛门直肠指诊时，切忌粗暴用力，以免损伤肛管皮肤，继发感染，形成肛裂; 对肛管皮肤已有损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成肛裂。

　　2、 早治防变

　　早治防变包括有病早治与既病防变两种治未病思想，如《素问·刺热》云: “肝热病者，左颊先赤; 心热病者，颜先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”这里指的是“有病早治”的治未病思想。《素问·玉机真脏论》云: “五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死……五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”这里强调了“既病防变”的治未病思想。早治防变在肛裂治疗上要求患者一旦得了肛裂就要及时治疗，否则，急性肛裂可以转化成慢性肛裂，本来用药物就可治愈也变成必须手术治疗; 若已发展为慢性肛裂还不及时治疗，就会导致便秘、痉挛、疼痛三者相互影响、相互加重，形成恶性循环，甚至导致胃肠功能紊乱和肛门直肠神经官能症等并发症发生。

　　2． 1 一般治疗

　　超过 90%的急性肛裂(I 期肛裂) 会自行愈合或早期经过简单处理后愈合，可防止形成慢性肛裂，避免手术，这体现了“有病早治”的治未病思想。治疗主要通过改善饮食、提高膳食纤维饮食、保持大便通畅。增加水的摄入量和温水坐浴，防治便秘和腹泻，阻断肛门痉挛性疼痛的反复刺激。

　　2． 2 非手术治疗

　　非手术治疗的总体原则是软化大便，口服润肠通便药保持大便通畅，中断恶性循环，缓解疼痛，解除括约肌痉挛，促进创面愈合，力争使肛裂做到早期治愈。便秘既是肛裂的主要症状，又是肛裂发生的重要原因，故肛裂的治疗应以润肠通便为主，在大便通畅的前提下，再结合其他治疗。对血热肠燥证肛裂，方选凉血地黄汤以泻热通便、滋阴凉血; 阴虚津亏证肛裂，方选润肠丸以补血养阴、润肠通便; 气滞血瘀证肛裂，方选六磨汤以理气活血、润肠通便治疗。

　　一般说来，肛裂急性期多以保守治疗为主，排便前后局部可予痔疾洗液等熏洗剂外洗、坐浴，保持局部清洁; 或涂以麻醉软膏、类固醇油膏及龙珠软膏、麝香痔疮膏等膏剂，同时可口服活血理气止痛中药，以改善血供，解除括约肌痉挛，减轻局部炎症。在用药方面，还可以用硝酸盐类、钙通道阻滞剂和肉毒杆菌毒素等。其中中医药治疗肛裂方法多样，既有辨证论治、专方验方，又有中药熏洗坐浴、敷药疗法，还有注射疗法和挑割疗法等，各种疗法均获得了较好的疗效。周孜等统计 2000 年以来 22 篇文献所报道的 3 281 例肛裂患者，经采用中医药治疗，痊愈 2714 例(82． 72%) ，显效 237 例(7． 22%) ，有效 266 例(8． 11%) ，无效 64 例(1． 95%) ，有效率为 98． 05%，可明显降低手术比例。

　　2． 3 手术治疗

　　《理瀹骈文》云: “外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”对反复发作、经久不愈、保守治疗无效、无手术禁忌症的慢性肛裂可以采取手术治疗，包括肛管扩张术、部分内括约肌切断术(侧方内括约肌切断术、后方内括约肌切断术) 、肛裂切除术、纵切横缝术、移动皮瓣成形术、肛裂挂线术等。

　　肛裂的早治防变虽然相对于未病先防是一种不得已退而求其次的方法，但可以防止肛裂病情的蔓延和恶化，也是提高临床疗效，尽快治愈疾病的关键所在，可降低手术率，减轻患者痛苦，故在临床上具有重要意义。

　　3、 瘥后防复

　　所谓“瘥后防复”，是指在肛裂治愈之后，应当注意调摄，采取各种措施和方法，防止肛裂复发。由于肛门特殊的解剖结构和生理功能，决定了各种方法治疗后，肛裂仍然有一定的复发，因此瘥后防复在肛裂的治疗中也是不可缺少的重要一环。肛裂的发病有两个主要原因，即便秘和肛门慢性炎症刺激，因此肛裂的瘥后防复除了遵循前面所述未病先防的种种因病而防的方法外，还应特别注意以下两个方面: 治疗和预防便秘: 长期便秘形成的大便干结，易于造成肛周组织的撕裂损伤。而反复肛周组织的损伤极易形成瘢痕，使局部损伤组织愈合不良，是形成肛裂患者治疗后迁延不愈及复发的重要原因。便秘患者经治疗后肛裂复发率明显降低，显示便秘是肛裂复发的重要相关因素。因此，对于肛裂患者在治愈后重视治疗和预防便秘，是防止肛裂复发的最重要途径。及时治疗各种肛门慢性炎症: 注意肛门清洁卫生，养成便后及时清洗肛门的卫生习惯，有肛窦炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周疾病应及时治疗。

　　4、 讨论

　　目前，我国为缓解“看病难，看病贵”的问题，提出了从“治疗疾病”向“预防疾病”转变的“前移战略”，这种变化与中医“治未病”理论密切相关。将中医“治未病”的特色和优势落实在临证实践中加以更好地发扬，在肛裂未病之前就采取各种预防措施而不是在发病之后再用药，或一旦患有肛裂及早采取有病早治、既病防变的各种治疗方法，或在肛裂治愈后采取瘥后防复的各种预防措施，可明显减少肛裂的发病率和复发率，降低手术比例，节省医疗费用。

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