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重症肛周坏死性筋膜炎1例诊治经验

来源:学术堂 作者:周老师
发布于:2015-04-20 共1353字
标题

  肛周坏死性筋膜炎( perianal necrotizing fasci-itis,PNF) 是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病,伴有多种细菌感染( 包括需氧菌和厌氧菌) ,主要累及皮下软组织筋膜层,造成皮肤及皮下组织化脓性坏死,并可经会阴浅筋膜蔓延至腹壁,也可经血液循环引起全身中毒症状,本病常并发全身症状,很快发展为爆发性败血症休克致死亡,病死率极高。笔者临床跟师诊治重症肛周坏死性筋膜炎 1 例,现介绍如下。

  姜某,男,38 岁,因“肛周肿痛不适 9d 余”入院。患者入院前9d 无明显诱因出现肛周肿痛不适,疼痛呈剧烈胀痛,活动及排便时疼痛明显加重,无畏寒,发热不适。近 3d 来,因肛周剧烈疼痛而未排便,无法正常活动,偶感畏寒,发热。

  既往史:2006 年因肛周脓肿曾行根治术。查体: 生命体征平稳,神志清楚,急性痛苦面容。入院时专科检查: 肛缘右侧触痛明显,波动感不明显; 指检肛内温度增高,6 点位肛隐窝凹陷明显加深,右侧肛直环僵硬,右侧以坐骨直肠间隙为中心肿胀范围约 4cm ×5cm ×4cm,波动感明显,镜检因疼痛未做。血常规: WBC 14. 5 ×109/ L,NEUT% 84. 1% .肛周彩超提示肛周脓肿,生化检查、凝血检查、免疫检查、心电图、胸片未见异常。中医诊断: 肛痈病( 火毒蕴结证) ; 西医诊断:

  肛周脓肿。当日行肛周脓肿切开引流术。术后第 2 天患者病情迅速加重,生命体征: T 39. 3℃,P 120 次/min左右,R 25 次 / min,BP 120 /65mmHg; 专科检查: 右侧大腿根部尺侧近腘窝处可见广泛肿胀,范围约60cm ×20cm,局部皮温升高,波动感不明显,肛缘 6、9、11 点位可见原切口,9 点位切口下筋膜层空虚,挤压流出黄色脓性分泌物,伴恶臭。血常规: WBC 3. 9 × 109/ L,NEUT% 95. 3% ,RBC 3. 5 × 1012/ L,HGB 123. 0g / L.修正诊断,中医: 肛痈病( 火毒蕴结证) ; 西医: 肛周坏死性筋膜炎。拟行急诊手术,麻醉成功后,常规消毒铺巾,沿右侧大腿内侧纵行以电刀行多处引流,切口数为 26 处,切口深达筋膜层,彻底打开筋膜层组织及脓腔间隔,修剪坏死组织,彻底搔刮感染区域,止血彻底后,反复双氧水及甲硝唑、生理盐水冲洗脓腔,以引流条与切口间挂线引流。术后给予静脉抗感染及补液,双氧水与甲硝唑反复冲洗、中药坐浴、每天换药治疗。前后共治疗 2 个月余,痊愈。

  按: 肛周坏死性筋膜炎临床上属少见病及危重急症,病因尚不明确,部分患者甚至无可疑原因,初期常误诊为肛周脓肿。本病病情进展迅速,主要累及皮肤、皮下组织、筋膜,很少累及肌肉,如果不能迅速做出诊断并给予处理,可很快进展为脓毒血症,具有发病急、进展快、病死率高的特点。结合本案例,初诊为“肛周脓肿”,并行脓肿切开引流术后出现病情加重恶化,主要原因就是切开引流及切除坏死组织不彻底,再次手术彻底切开感染病灶,充分引流。术后给予全身联合广谱抗生素抗感染治疗并纠正水电解质失衡,同时行感染部位分泌物细菌培养 + 药敏试验,根据培养结果选择敏感的抗生素,中药给予消肿止痛汤早晚坐浴,具体药物: 冰片30g,芒硝 30g,明矾 50g,滑石 30g,蒲公英 30g,硼砂30g,野菊花 30g,紫花地丁 30g,苦参 50g,龙胆草50g,桃仁 30g,红花 30g 等。如此正确诊断,中西医结合治疗,故收效满意。每天换药用双氧水及甲硝唑反复冲洗伤口。

  肛周坏死性筋膜炎需早诊断,及时迅速彻底地清创引流,并合理有效地使用抗生素,才能提高治愈率,减少其并发症和降低病死率。

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