中国医改结构性与体制性困境思考(2)

　　2010年以来，越来越来人强调医患沟通的重要性，其潜在假设是假如医患沟通顺畅，医患关系紧张问题就解决了。“弥合医患双方对医患关系紧张因素的认知差异的关键，是加彼此的沟通和理解。沟通中主要责任在医方，医护人员应该以患方的利益为中心……”.总体来说，人们对医患关系紧张原因的认识日益深化，探讨内在原因与外在原因的相互关系。从医生和患者两方面探讨形成医患关系紧张现状内在原因。从医疗资源布局、医疗补偿机制、新闻媒体的影响、医疗质量和医疗服务五个方面探讨形成医患关系紧张现状的外在原因。这意味“从目前医疗体制、医方存在问题、患方存在不足、社会普遍存在信任缺失方面分析医患关系不和谐原因”,医疗卫生体制、社会系统和多因素决定论视角渐成“社会共识”.令人欣喜的是，探讨医患关系紧张的专业学科视角日益增多，例如“从心理方面来探讨医患关系，分析医患关系紧张的原因：利益冲突、心理应激和缺乏沟通等”,研究日趋深入。针对医疗机构市场化筹资机制和商业化色彩日浓趋势，医疗卫生业内外有识之士共同疾呼：“医卫行业不能去争取利益最大化”,国家加大投入推进医疗资源均衡配置，一针见血。
　　
　　中国医患关系日趋恶化，职业“医闹”出现和暴力伤医杀医是最典型例证。“医患纠纷特别是”医闹“出现，是社会多重因素作用结果，不同程度存在于中国人思维中的神医文化因素，在一定意义上正是加剧医患关系紧张的文化基础”,说明现有措施无效。最重要的是，学界普遍认为，应从内外因两个方面解析医患关系紧张原因，“以市场为导向公立医院改革虽然带来卫生资源总量的提高以及部分医疗资源利用效率的改善，但也导致医疗费用增长、医院与医生趋利行为严重、公益性淡化、过度医疗等问题，医患关系紧张”.简言之，多个研究发现，导致医患关系紧张原因多种多样，错综复杂，政策体制是主要原因。官方权威的界定方面，较少涉及医患关系，唯有陈竺部长曾涉足这个问题。2009年，时任卫生部部长的陈竺认为，“医患关系的实质是‘利益共同体'.……体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因”,触及医疗卫生服务本质属性，以及由于公益性淡化导致的经济利益上对立。2014年7月，时任全国人大副委员长的陈竺针对当前日趋紧张的医患关系，再次公开表态。他认为造成目前医患关系紧张的主要原因有五个方面，一是对医疗服务特点认识不足，非理性就医现象仍较普遍；二是对医疗事业发展规律认识不足，医药卫生体系仍不健全；三是对医学局限性认识不够，医患沟通仍不顺畅；四是医疗风险分担和医疗纠纷处理机制不完善；五是舆论引导机制不健全，全面、系统反映党和国家领导人对此问题的认知。针对医患关系紧张原因“诊断”,陈竺副委员长认为，构建和谐医患关系重在机制建设：一是深化医药卫生体制改革，建立医疗质量和医疗安全的防范机制；二是提高医者的人文素养和大众的健康意识，建立顺畅的医患沟通机制；三是坚持体制机制创新，优化医患纠纷，医患矛盾的化解机制；四是大胆探索实践，建立医疗意外和事故的风险分担机制。显而易见，2014年卫生系统对医患关系紧张原因和应对策略的最新“国家诊断和国家药方”并未包括医疗卫生服务本质性质，医患关系紧张的四个应对机制主体上是都是工具方法性的。
　　
　　目前有关医患关系紧张原因的研究，绝大多数是就事论事，局限医患关系紧张的某些表面现象，相关实证研究、经验研究和定量研究极度匮乏，许多文章缺乏理性、客观态度和批判精神。目前有关医患关系紧张的多种原因之中，既有内因，又有外因，既有体制机制原因，又有价值观念和文化问题，既有宏观社会环境原因，又有医疗机构内部管理问题，既有宏观、中观原因，又有微观原因，既有国家与法律政策的原因，又有医院、医护人员和病人的原因，而且好似多种原因和多种因素相互交织在一起，好像无法准确区分出“最主要”原因是什么，结果是导致医患关系紧张的各种原因之间难以清晰、明确地划分“因果关系和前因后果”.与此相关，目前关于医患关系结构性紧张状况的研究普遍缺乏理论视角，社会福利和公共财政理论显得尤为匮乏，现有研究中政策建议和理论解释也普遍缺乏解释力和说服力。换言之，目前有关研究普遍缺乏系统、严谨和有说服力的理论解释，医改的理论基础薄弱。
　　
　　更为显着特征是，目前宏观的市场经济环境和医疗卫生系统主导盛行的价值观、思维模式和态度观点，基本都是经济学和卫生经济学专业学科视角，尤其是在长期市场化筹资处境下，本应体现人文关怀、生命相托、救死扶伤和“去商业化福利”性质卫生服务变味“谋利生意”,社会福利、福利财政、国家责任、现代医疗卫生服务使命宗旨和促进全民健康福祉目标淡化。
　　
　　笔者根据CNKI“全文”、“主题”、“篇名”、“关键词”、“摘要”五类文献检索方式，对中国卫生经济学与卫生财政学研究成果比较状况说明，卫生经济学思维与视角“绝对优势”状况，凸显强调国家责任、福利性质和公共财政制度框架重要组成部分的卫生财政学的边缘状况。简言之，中国医药卫生体制改革正确的理论基础不是“卫生经济学”,而应是“卫生财政学”.
　　
　　二、医疗卫生的福利性质与国家健康照顾责任
　　
　　在现代社会生活与社会福利制度建设过程中，确定医疗卫生服务体系的性质是个核心议题。因为医疗卫生服务性质反映卫生服务的价值观、价值目标和政策目标，反映“内在制度”,决定医疗卫生服务的价值观、价值目标和政策目标，决定卫生服务体系背后的“理论基础”和基本原则，决定医疗卫生服务的适用范围和服务对象，决定医疗卫生服务范围内容与优先领域，决定医疗卫生机构的结构功能地位作用角色，决定医务人员和其他人员的专业使命，决定谁是健康照顾责任主体、筹资主体和服务提供主体，决定卫生资源来自何处和用于何方，决定医疗卫生服务效果和服务质量，决定医疗卫生服务的社会影响和社会地位、功能作用。更为重要的是，医疗卫生服务性质决定所有从业人员的专业价值观、态度、行为和理论视角，决定卫生保健体系总体制度安排和卫生政策模式，决定医疗卫生机构内所有从业人员的行为模式和行业文化，决定医务人员与患者、家属的社会互动关系模式、社会互动关系的质量。简言之，医疗卫生服务的性质决定医疗卫生服务的所有方面和整个制度安排，是重中之重。
　　
　　现代医疗卫生服务体系本质属性是“去商品化”社会福利事业的理由众多，这既是医疗卫生事业发展的客观规律之一，又是世界各国现代卫生保健体系制度安排的国际通则，还是世界各国现代医疗卫生服务体系建设的历史经验教训，是人类现代文明和制度建设智慧结晶。首先，医疗卫生事业的福利性质是社会主义内在要求和固有属性，是社会主义制度优越性的具体体现，是世界社会主义国家医疗卫生服务制度安排“国际惯例”,俄罗斯是典型例证。
　　
　　其次，目前当代世界所有资本主义国家都采取“福利国家”体制，医疗卫生服务是福利国家制度最基础和最重要组成部分。世界上所有发达国家，包括自由资本主义色彩最为浓厚美国，医疗卫生服务都是“福利”性质，只不过美国在医疗保险服务提供方式上利用市场化机制。
　　
　　第三，无论是西方，还是中国历史，医疗卫生服务福利性质具有悠久历史传统和历史经验。改革开放以前，中国医疗卫生服务也是典型的“国家福利与社会福利”性质，医患关系和谐。从历史角度看，世界各国普遍将医疗卫生定性为福利性质，为国民提供免费或低偿服务。
　　
　　第四，鉴于疾病本质是社会问题，需要运用现代医疗服务体系加以应对，以解决疾病和疾病带来的其他一系列社会问题，包括运用社会保险体系防范社会风险和疾病，化解社会危机，尤其是个性化和专业化医疗卫生服务最需要高度的社会信任和利他的专业精神，容不得商业和谋利动机，现代社会根本不允许在经济市场中公开“出卖”医生以专业价值观为基础的专业服务，为陌生病人提供专业化和个性化帮助服务，改善病人健康福祉和生活质量状况。简言之，需要高度信任、利他、帮助、关爱、去商品化的医疗卫生服务根本属性是“福利”.
　　
　　第五，《中华人民共和国宪法》规定，医疗卫生服务性质是“事业”,而非“产业”,“事业”就是非营利和去商品化的福利性质，说明医疗卫生服务福利性质是宪法规定的。1954年首部宪法明确规定，“中华人民共和国劳动者在年老、疾病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利。国家举办社会保险、社会救济和群众卫生事业，并且逐步扩大这些措施，以保证劳动者享有这些权利”.2004年第四次部分修订《宪法》第二十一条再次明确规定，“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药；鼓励和支持农村集体经济组织、国家企事业和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”.
　　
　　第六，1986年国民经济与社会发展第七个五年计划首次明确规定，“社会保险”是“社会保障制度”重要组成部分，全民性医疗保险是社会保险重要组成部分，社会保障制度是现代“社会福利制度”的基础组成部分，因此中国社会保险与社会保障制度规定卫生服务福利性质。1949年以来，中国政府逐步建立工伤、失业、生育、养老、医疗五种社会保险和职工福利体系，对人民当家作主、经济发展、改善生活、社会稳定和社会主义制度发挥重要作用。改革开放以来，中国政府一方面逐步完善传统工伤、失业、生育、养老、社会医疗保险体系，同时改革公费医疗体系，并根据经济社会发展紧迫需要和客观现实，先后建立农村合作医疗体系，城镇居民基本医疗保险体系，城乡医疗救助体系，基本建立覆盖全民的医疗保险体系。换言之，中国医疗保险和医疗卫生服务始终是从社会保障与福利制度角度来福利定性的。
　　
　　第七，改革开放30年来，中国医药卫生体制改革尤其是市场化筹资带来惨痛历史教训，恰恰从反面再次验证医疗卫生服务本质是“利他和去商品化”的福利性质，而非营利商业服务。