药物对供应视神经血管血流动力学的影响

　　非动脉炎性缺血性视神经病变（noarteritic is-chaemic optic neuropathy,NION）是视神经血管急性循环障碍导致的视神经缺血性病变，多见于高血压、糖尿病、高血脂症和心血管病等〔1-4〕. 近年来，随着对颈动脉狭窄与眼部缺血性病变的认识逐步深入，研究发现缺血性视神经病变的发病与供应视神经的血管动力学及颈动脉血管的狭窄有关〔5-10〕,本研究回顾分析了我院近 5 年来治疗 NION 的疗效，并且研究了药物对供应视神经血管血流动力学的影响， 现报告如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　
　　2007-2011 年在 我院就诊的诊断为 NION 的患者 23 名，共 26 只眼，其中男性 17 人，占 73.9%;女性 6 人，占 26.1%. 年龄 41~82 岁，平均 60 岁。 右眼 12 只，左眼 14 只。 病程 1~200 天，平均 30 天。 其中合并高血压者 14 人占 60.1%; 合并糖尿病 8 人，占34.8%;合并心脏病 4 人，占 17.4%;合并脑梗塞 7人，占 30.4%. 对侧眼合并缺血或视神经萎缩 16 眼，占 61.5%.

　　1.2 诊断标准
　　缺血性视神经病变诊断标准〔2〕:（1）症状：突发、无痛性的视力丧失。 （2）视盘色泽正常或略显充血，明显水肿，或发生在视盘一小部位处的水肿，视盘边缘可有出血。（3）瞳孔光传导障碍。（4）色觉减弱。（5）视野缺损为与生理盲点相连的水平视野缺损或弧形缺损、象限缺损。 （6）排除炎性病灶、脱髓鞘疾病、遗传性及颅内占位性病变。

　　1.3 观察指标
　　眼科检查：治疗前后的视力、眼压、屈光、眼前节、眼底视网膜血管、视盘情况、中心视野。

　　血管的彩色多普勒（CDI）检查：治疗前后检查颈总动脉（CA）、颈内动脉（ICA）、眼动脉（OA）的血管壁情况、内膜-中膜厚度（IMT）及血液速度；睫状后短动脉（PCA）、视网膜中央动脉（CRA）的收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。

　　1.4 治疗方法
　　生理盐水 250 ml+甲强龙 500 mg,静脉滴注，qd,3 天，后改为强的松 1.2 mg/kg,每日晨服（糖尿病患者酌情减量，注意患者全身情况）；盐酸倍他啶 500ml+丹参 20 ml 静脉滴注，qd;20%甘露醇静脉滴注，qd;生理盐水 250 ml+弥可保 0.5 mg+维生素 C 3.0 g,静脉滴注，qd;同时复方樟柳碱 2 ml,患侧颞浅动脉旁注射，qd;10 天为 1 个疗程，治疗 1 个疗程后为患者复查以上观察指标。

　　1.5 统计方法
　　采用 SPSS 13.0 软件，计量资料采用卡方检验；计数资料采用 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 视力
　　治疗前、后视力比较（表 1），差异无统计学意义（c2=2.350,P>0.05）。

　　2.2 视野
　　治疗前视野缺损位于下方的 16 眼，占 61.5%;位于上方的 5 眼，占 19.2%;位于鼻侧的 3 眼，占11.5%;位于颞侧的 2 眼，占 7.7%. 治疗前后缺损范围比较（表 2），差异有统计学意义（c2=9.371,P <0.05）。【表1.表2】

　　
　　2.3 血管彩色多普勒检查结果
　　治疗前：颈动脉硬化 14 人，占 60.9%;颈动脉有粥样斑块 9 人， 占 39.1%;1 人患有动脉硬化闭塞症， 占 4.3%. 睫状后短动脉血流 PSV 或 EDV 下降15 眼，占 57.7%;视网膜中央动脉血流 PSV 或 EDV下降 9 眼，占 34.6%;眼动脉血流 PSV 或 EDV 下降5 眼，占 19.2%. 治疗后：颈动脉硬化、颈动脉有粥样斑块及动脉硬化闭塞症与治疗前无差异。 睫状后短动脉血流 PSV 或 EDV 下降 7 眼，占 26.9%,与治疗前相比差异有统计学意义（c2==5.042,P<0.05）；视网膜中央动脉血流 PSV 或 EDV 下降 5 眼，占 19.2%（c2=1.564,P>0.05）；眼动脉血流 PSV 或 EDV 下降 3眼，占 11.5%,与治疗前相比，差异无统计学意义（c2=0.591,P>0.05）。

　　3 讨论
　　
　　NION 好发于中老年人 ,常伴 有全身性危险因素〔1-4〕,本研究中 23 名患 者年龄 41~82 岁 ,平均 60岁；其中合并高血压病者 14 人，占 60.1%;合并糖尿病者 8 人，占 34.8%;合并脑梗塞 7 人，占 30.4%;合并心脏病者 4 人，占 17.4%;说明高血压是其主要的危险因素，与先前的研究相符。 血管彩色多普勒（CDI）检查显示，60.9%的患者合并颈动脉硬化，57.7%的患者合并睫状后短动脉血流速度下降，34.6%的患者合并视网膜中央动脉血流速度下降，我们推测NAION 发生的病因之一是：高血 压 、糖尿病和动脉硬化伴有颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能力降低，进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央动脉血流速度下降，在血压相对减低和（或）眼压相对增高的情况下会引起视神经的血液供应不足，发生 NAION〔11〕.

　　视野缺损是本病的主要特点，常表现为视神经纤维束型视野改变，其大小、形状因缺血所致视神经纤维损害的数目和部位有所不同，本研究 26 只眼，视野缺损主要以下方为主，占 61.5%;其次为上方，占 19.2%;位于鼻侧的占 11.5%;位于颞侧占 7.7%.

　　视野缺损部位分布明显不均匀，下方视野缺损明显多于其他象限视野缺损，这与 Hayreh SS,ZimmermanB〔12〕的研究结果一致；但我们的研究中，下方视野缺损所占的比例更大。王建民等〔13〕曾分析 83 例缺血性视神经病变患者的荧光造影（FFA）报告，发现48.7%的患者为上方视盘缺血，这与我们得出的此类患者以下方视野缺损为主的结论相一致，关于视盘上方容易缺血的原因，需进一步的研究。

　　临床上多数 NION 患者取得疗效，但部分患者对视功能恢复不满意。 目前治疗药物常选择糖皮质激素、血管扩张剂、高渗性脱水剂、营养神经药物等，治疗时间 l 个月以上，然而疗效不一〔14-15〕. 本研究联合应用以上几类药物，同时加用“复方樟柳碱注射液”局部颞浅动脉旁注射，治疗前后视野缺损范围显着减少，差异具有统计学意义（P<0.05）；视力虽有所提高，但差异无统计学意义，分析可能与病例数相对较少有关。 我们应用彩色多普勒超声（CDI）检查，证实了经过治疗后患者的睫状后短动脉血流速度明显改善（P<0.05），证明对 NAION 患者进行综合治疗，可改善患眼球后血管（主要是睫状后短动脉）的血流动力学，增加视神经纤维的营养，减少视野缺损范围。

　　综上所述，缺血性视神经病变病因复杂、病程长，为常见的疑难疾病之一，疗法多，疗效不一，其主要的病因之一是颈内动脉管壁增厚、管腔狭窄、血管周围纤维组织增生、调节能力降低，进而引起供应视神经的睫状后短动脉、视网膜中央动脉血流速度下降，应用综合治疗方法能够改善视神经供应血管的血流动力学，改善患者的视功能。

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