糖尿病视网膜病变采用激光治疗的临床疗效

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症，是一种复杂的进展性的眼底病变，到目前为止，激光治疗糖尿病视网膜病变是争取保持一定视力的主要治疗[1].现将 134 例（264 眼）糖尿病视网膜病变激光治疗的临床情况作回顾性分析，报告如下。
　　
　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取 2014 年在我院行视网膜激光治疗且复查的糖尿病视网膜病变患者 134 例（264 眼），其中男 64 例（126 眼），女 70 例（138 眼），年龄 25 岁 ~82 岁，平均年龄 54.6 岁；糖尿病病程：最短发现 1 d,最长 25 年；糖尿病视网膜病变分期：Ⅲ期 138 眼，增殖前期 58 眼，Ⅳ期 49 眼，Ⅴ期 19 眼；激光治疗情况：全视网膜光凝 127 眼，次全视网膜光凝 34 眼，局部视网膜光凝 103 眼。

　　1.2 术前准备 每例患者均行视力、眼压、裂隙灯、散瞳直接眼底镜、眼底彩照及荧光素眼底血管造影（FFA）检查，部分患者行黄斑区相干光断层扫描（OCT）检查。所有患者术前均签署激光治疗知情同意书，并在血糖控制达标、全身情况平稳下行视网膜激光治疗。

　　1.3 治疗方法 ①设备及激光治疗次数：激光采用科医人多波长氪激光机，糖尿病视网膜病变Ⅲ期的患者根据病情行1~3 次激光治疗，增殖前期和增殖性糖尿病视网膜病变的患者分 4 次行全视网膜光凝术，每次间隔 5 d~7 d.②光凝参数：曝光时间：0.2 s~0.3 s,黄斑区曝光时间选择 0.2 s,周边视网膜光凝选择 0.2s~0.3s.光斑直径：200~500μm,后极部选行 200μm直径光斑，血管弓以外及周边视网膜选择 300μm~500 μm 直径光斑。能量：90~360 mW,光斑反应：Ⅱ~Ⅲ级，后极部用低能量，达Ⅱ级光斑反应，血管弓以外及周边视网膜达Ⅲ级光斑反应。波长：后极部均选择黄光，血管弓以外一般选择绿光，屈光间质浑浊患者选择红光。点数：研究病例局部视网膜光凝点数最少 268,行全视网膜光凝，每次激光治疗点数 500 左右，总共点数 2 000~2 500,每个光斑之间间隔 1 个光斑大小距离[2].③光凝范围及方法：局部视网膜激光治疗，根据病变所在，行区域性治疗。全视网膜光凝范围：自视乳头上下 1~1.5 DD 外，视乳头鼻侧 1~2 DD 外，以及黄斑颞侧 1~2 DD 外，至周边达赤道或以远为全视网膜光凝的范围。全视网膜光凝首先行黄斑环形光凝及视盘周围光凝，以后分 3 次光凝下方、颞上、鼻上。增殖期患者，首次治疗时对新生血管进行间隔半个光斑的侧重治疗，并行黄斑环形光凝及视盘周围光凝，第 2 次光凝下方视网膜，之后是颞上、鼻上。

　　2 结果

　　2.1 视力 视力疗效评判标准：视力 0.1 以上者，视力上升 2 行为上升，下降 2 行为下降；视力小于 0.1 者，以上升 0.02为上升，下降 0.02 为下降[3].研究病例中，视力保持不变 205 眼（77.7%），视力上升 23 眼（8.7%），视力下降 36 眼（13.6%）。

　　2.2 黄斑水肿 激光治疗前后黄斑水肿变化，应用海德堡 Spectralis OCT 对治疗前后进行线对线的对照，黄斑区神经上皮层厚度变化 20 μm 以上或视网膜水肿高度、液性暗腔等病变发生明显改变，视为黄斑水肿变化。未行 OCT 检查的依据FFA 及眼底彩照，观察黄斑水肿变化。黄斑水肿无明显变化169 眼（64.0%），黄斑水肿发展 79 眼（29.9%），黄斑水肿好转 16 眼（6.1%）。

　　2.3 病变消退 行激光治疗后，一般要求患者术后 1 个月复查眼底，3 个月复查 FFA 和 OCT,研究病例术后首次复查时间：最早 1 个月，最迟 1 年，平均 7.4 个月。病变消退满意，不需要补充激光治疗的 150 眼（56.8%），病变未完全消退，需补充激光治疗的 91 眼（34.5%），病变明显发展 23 眼（8.7%）。

　　2.4 其他 增殖性糖尿病视网膜病变激光治疗后发生玻璃体积血 6 眼（2.3%），神经上皮脱离 9 眼（3.4%），缺血性视盘病变 5 眼（1.9%）。

　　3 讨论

　　视网膜激光治疗是糖尿病视网膜病变的有效手段，但其在发挥治疗作用的同时，也对视网膜的正常结构和功能造成了一定的影响，如果治疗不当，反而会适得其反，发生一些并发症，或导致病变发展，视力进一步下降。这就要求我们要把握好激光治疗的适应证，掌握激光治疗技巧，定期随诊，及时处理并发症。

　　研究病例显示：多数患者行激光治疗后视力保持不变，病变消退满意，且无明显并发症发生，病情得以控制。34.5%的患者在首次激光治疗后复查，病变未完全消退，需补充激光治疗，多数为增殖性糖尿病视网膜病变的患者，行全视网膜光凝后，仍残留新生血管和毛细血管无灌注区，给予激光补充、加强治疗。8.7%的患者在激光治疗后，病变发展，黄斑水肿加重，究其原因如下：①患者糖尿病病程较长，全身情况差，血糖控制不达标，合并糖尿病肾病、低蛋白血症等，激光术后黄斑水肿加重所致。②部分糖尿病视网膜病变Ⅲ期患者，激光治疗适应证把握不当，过早、过强干预治疗，术后病变反而发展。增殖性糖尿病视网膜病变激光治疗后 6 眼发生玻璃体积血，除新生血管自发出血的可能外，激光治疗时对新生血管不恰当的处理，也是导致玻璃体积血的一个原因。9 眼激光术后发生神经上皮脱离，多为糖尿病视网膜病变发展，黄斑水肿加重合并神经上皮脱离。多数在球后注射肾上腺糖皮质激素或玻璃体腔注射曲安奈德（TA），或玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物后消退。缺血性视盘病变为糖尿病的又一常见眼底并发症，是由于高血糖引起的血管改变而导致的并发症，对于激光术后发生的缺血性视盘病变，除正常发生概率外，激光治疗是否为其诱因也不能完全排除。

　　从本文资料显示结果及我们平时激光治疗工作中，我们有以下体会：①严格遵守激光操作规程，养成每次激光操作前检查、调整激光参数的习惯，防止错误使用激光参数而导致不必要的并发症发生，避免犯低级错误。②注重曝光时间的运用，延长 0.1 s 的曝光时间比一味增加能量能更好地提高光斑反应。③对于视网膜新生血管的处理，很多文献、术者指出禁忌直接对新生血管进行光凝，我们在治疗中对新生血管进行了间隔半个光斑直径的侧重治疗，术后行 FFA 复查时，新生血管处光斑略密集，有利于新生血管消退。查阅相关书籍，有术者主张对新生血管进行包绕处理[1],避免对新生血管进行过强的激光治疗[4],而不是绝对地回避。而对于已经行过全视网膜光凝的患者，残留的视网膜新生血管可以在周围及其视网膜血管本身进行光凝，我们较认同该观点。④对于非增生期糖尿病视网膜病变患者，若不合并黄斑水肿，黄斑区无明显渗出，不要过早进行激光干预治疗，以免加速病变发展。2014 年《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》也明确指出：对于非增生期糖尿病视网膜病变，根据视网膜病变的程度以及是否合并黄斑水肿决定是否行激光治疗。对于未合并黄斑水肿的糖尿病视网膜病变不建议行全视网膜光凝术，糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）研究结果显示，进行早期 PRP 比推迟光凝治疗者更容易进展到中度视力下降[5].⑤对于增生期糖尿病视网膜病变激光术后新生血管长期难消退者，不要过度激光治疗，可借助抗VEGF 药物玻璃体腔注射，促进新生血管消退，但若视网膜存在大面积毛细血管无灌注区，慎用抗 VEGF 药物，以免加重视网膜缺血。⑥对于视网膜水肿、渗漏较重的患者，激光术前玻璃体腔注射抗 VEGF,先消除视网膜水肿，有利于激光更好地起效。⑦增殖性糖尿病视网膜病变患者，有时黄斑区结构杂乱，要准确判断黄斑中心凹位置，严格把握黄斑区格栅光凝的适应证和参数。因为数年后激光斑会扩大数倍，或许格栅光凝后近期无明显视力受损，但多年后光斑扩大，影响至黄斑中心凹，进而导致视力严重受损。⑧合并白内障激光治疗时，注意调整三面镜角度，避开浑浊的晶状体，不要一味增加能量，当光斑指示在视网膜上最清晰时，光斑反应最好。当从屈光间质浑浊处移至屈光间质清晰处视网膜时，要注意及时降低能量，以免引起过强光斑反应。⑨人工晶状体对激光有更高的通透率和更低的散射，加之屈光间质清晰度提高，行激光治疗时能量应适当降低，避免过度光凝，减少不良反应发生。尤其行周边光凝时，应调至较小功率，以免产生出血或其他并发症[6].

　　总之，糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最常见的并发症，其发生和发展与糖尿病病程、血糖水平、血压、血脂等诸多因素有关，而激光治疗是把“双刃剑”,我们要利用好这支武器，扬长避短，更好地发挥出它的作用。

　　参考文献
　　
　　[1] 李筱荣，黎晓新，惠延年。糖尿病眼病[M].人民卫生出版社，2010:133-149.
　　[2] 张福燕，李志敏，李建阳，等。糖尿病视网膜病变光凝术的并发症与处理[J].中国实用眼科杂志，2009,27（9）：993-995.
　　[3] 杨继红，张海宁，吴子旭，等。视网膜静脉阻塞的临床治疗及疗效分析[J].中国实用眼科杂志，2008,26（12）：1316-1319.
　　[4] 张惠蓉。眼底病激光治疗[M].人民卫生出版社，2012:48-64.
　　[5] 中华医学会眼科学分会眼底病学组。我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）[J].中华眼科杂志，2014,50（11）：851-865.
　　[6] 周宏峰，郝毅。白内障超声乳化术后糖尿病视网膜病变的激光治疗[J].中国实用眼科杂志，2007,25（8）：906-907.