基于叙事医学的医患沟通能力提升策略

　　医患沟通论文（精选10篇）之第九篇

　　摘要：叙事医学作为在大健康观理念下推进医学人文的有效手段可以促进医患之间更深程度地沟通和“共情”。通过分析医患沟通匮乏和医患沟通不力的现状进而阐述叙事医学的内涵及本质,并从加强医护人员自身叙事能力的培养,以叙事医学理念贯穿患者心理护理全过程,通过循证医学与叙事医学的结合实现更有效的医患沟通,让叙事医学成为搭建医生与患者家属的心灵之桥等方面详细阐述,以期叙事医学在提升医患沟通能力,缓解医患冲突中发挥重要作用。

　　关键词：叙事医学,医患沟通,共情

　　古希腊希波克拉底有一句名言:世界上有两种东西能治病,一是药物,二是语言[1]。在“以人为中心”的诊疗过程中,医生不但要做到治疗与预防并重,更要从心理、社会等各方面理解与服务患者,即实现良好的医患沟通。良好的医患沟通能提升患者配合治疗的程度并加深医生了解患者病情的深度,能够为患者带来更加积极的治疗意识,也能够帮助医生更有针对性地开展医疗工作[2]。近年来,医患沟通的研究方法出现社会语言学转向和人文转向,国外医学学术期刊中“叙事”一词的使用频率越来越高,以叙事为基础的医学研究或叙事医学的文章逐年增多,叙事医学将在很大程度上推动医学人文走向临床,为紧张的医患关系“松绑”,最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通[3]。

　　1 当前医患沟通面临的困境

　　1.1 医患沟通的缺失造成医患矛盾的增加

　　随着现代医疗诊断技术的进步,医院由原来以医患面对面沟通的诊疗方式逐渐发展为应用第三方媒介的诊疗。人与人的沟通交流逐渐演变成人与物的交流,医患双方的感情及思想交流日益减少,心理距离拉大,信任度降低,医患感情渐趋淡化。医务人员工作时间既要收治患者、参与门诊和手术;又要进行教学和科研工作,负荷重、工作时间长,身心疲惫情况下常常缺乏对患者的沟通。同时,医患双方由于信息不对称和在疾病治疗方面的专业化程度不同,患者对抢救措施所导致的不良后果,对医疗过程中出现的医疗意外等不理解,认为结果的发生属于医疗事故或差错,要求医疗机构或医务人员承担责任[1]。而医方没有很好地与患方沟通,没有很好地履行自己的“告知”义务,认知的冲突引发医疗纠纷。

　　1.2 医患沟通能力不强造成沟通的有效性不高

　　提升医患沟通能力是我国医学人文教育的重要内容,但我国医学人文教育远落后于西方国家,医生往往“为医学而医学”“为治病而治病”,忽视了对医学生人文教育的培养,导致医务人员不重视对患者疾病起因及过往病史的了解。沟通中缺乏技巧与同理心,语言性硬,忽视患者及其家属的承受能力。医生在医学知识、医疗决策具有学科优势且受过系统的医学教育与治疗训练,他们在医患关系中掌握着主动权,与患者沟通中往往占据优势,不解释和命令式的表达易使医患间对医疗服务方式和内容产生歧义,双方信息不对称造成认知冲突,进而产生信任危机。据统计,2009年我国有73.3%的医院发生医患纠纷,其中90%系沟通不当造成。医学人文精神的回归使医学的新模式由以“疾病”为中心转向以“患者”为中心,更加注重对患者的人文关怀,这使医患沟通比以往任何时候更显得重要。

　　2 叙事医学:凸显新医学模式下一种有效医患沟通的方式

　　叙事医学(Narrative Medicine)是由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)提出,主要是探讨文学与医学的关系,或者更确切地说是文学叙事能力对于医学的积极意义[4]。丽塔·卡伦认为,技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学,是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学。医生似乎没有时间去思考和理解患者所要面对的痛苦;而患者则期望医生能够理解和见证他们的苦难,并在这个过程中与他们同在,医生还希望能够找到一种方法进行自我反思,坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑,并感知死亡对人的意义等[5]。从这点出发,她认为患者和医生都需要一种新的医学形式,即叙事医学。具体来说叙事医学是医者或患者把从医过程中正规病例之外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记载下来,使临床医学更加富有人性。它是一门体现出共情、反思、职业操守以及医患互相信任的医学模式。它要求医务工作者尊重患者的生命体验,并耐心聆听、读懂患者的生命故事。

　　当代的医学叙事具有更广的包容性,其中重要的一部分是患者对其生命故事及生命体验的感受和叙述[5]。患者书写的叙事内容大体包括:对疾病的描述、对家属沟通照顾的感触、患者为病痛所困扰的方式、与疾病做斗争的心理和与医护人员的沟通感悟。患者的叙事是医患沟通的重要环节,不但体现患者的主观感受,更是从心理护理的角度将患者的经历融入诊疗过程,发挥患者在疾病治疗过程中的主观能动性,使医生了解患者所思所想,进而“对症下药”增进医患共情。

　　2.1 叙事医学提升医生的专业素养及人文素养

　　专业素养是医生救治患者最基本和最具体的实现方式,循证医学的快速发展为临床医生准确诊断病因,选择最佳治疗方法和争取最好效果和预后提供工具。但医学事业的发展不仅仅限于医疗技术的进步,人文素质是治病救人的“软实力”,也是医学生素质教育不可或缺的重要内容。我国人文职业医师技能培训包括医师法律法规、职业素养、医学道德、沟通能力等27个模块,更加注重医生的思想道德品质和职业道德规范的建设,提高医生对自身的职业认知水平,改善部分医院重效益轻医德的不良之风。

　　2.2 叙事医学增进医患的共情能力

　　人本主义创始人卡尔·罗杰斯(Carl Ranson Rogers)提出的共情能使医患双方在交流沟通过程中深入对方的主观世界,设身处地地理解对方的感受,并对对方感情做出恰当的反应。医患双方的共情是实现医患良好沟通的关键一步,运用过程涉及心理、伦理、社会等多种方式,从医护人员对患者的情感状况的理解和患者对医护人员治愈方式的认知两方面沟通,从而建立互信关系,解决患者身心问题,达到全面治愈疾病。叙事共情密不可分,同为与患者交流的艺术,医护人员多一个微笑、多一份专注,多一点耐心都能有效化解患者紧张的心理情绪,让患者敞开心扉,积极配合治疗。

　　2.3 叙事医学新方法:书写平行病例

　　精神分析学家汉斯·勒瓦尔德说,写作是一种感觉运动行为,通过这种行为,人们可以将非物质的想法转化为物质性,从而使作者能够将感官无法理解的东西传达给自己和他人[6]。叙事医学中的平行病历是临床工作中标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子病历”,是病史的拓展,从疾病发生史扩展到家族史、社会生活史、精神发育史,是以“我是你”的立场记录病患故事以及自己的观察、体悟、写作、讨论。平行病历具有挑战“程式化书写”的现实意义,倡导我手写我见,我手写我感,我手写我思[7]。通过个性化的书写,要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验,继而通过小组讨论来交换对患者疾苦的理解和对自我诊疗行为的反思,加深了对患者的同情、共情和移情,由此强化“以患者为中心”“医者以慈悲为怀”“治疗与照顾并重”等医学职业精神,也使医学人文有了实实在在的临床程序和评价指标[7]。

　　3 用叙事医学提升医患沟通能力的路径

　　医患之间的沟通不同于一般的人际沟通,患者就诊时,尤其渴望医生护士等专业人员的关爱,而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。这要求医务人员必须以心换心,以情换真,站在患者的立场上思考和处理问题。培养医生精细阅读、反思性写作和书写平行病历的能力有助于培养医护人员的医学人文精神。

　　3.1 加强医护人员自身叙事能力的培养

　　“医,仁术也。仁人君子必笃于情,笃于情则视人犹己,问其所苦,自无不到之处。”叙事医学便是从此“情”与“仁”出发,使医护人员不仅站在医生的视角对待疾病,更是从伦理上达到对生命的重新审视。国外从2000年开始逐渐重视医学教育人文性灵的培养,超过70%的医学院校将叙事医学纳入医学院的核心课程。在我国对医护人员能力的培养上,也应借鉴西方医学教育的课程理念,通过提升医护人员精细阅读的能力培养叙事情境能力。提升医护人员的精细阅读能力能够加强医生倾听、解释和回应故事的语言表述能力,减少医患间由于认知信息不对称而造成的沟通不力现象。通过倾听理解疾病故事、观摩探讨医学影视作品、阅读经典文学中医疗叙事的书籍来发现其中的积极因素。在叙事教学方法上,教师可根据实际医疗案例中的故事情节,通过不同叙事视角和不可靠叙事等多样化的叙事教学方法进行角色扮演、情景模拟、案例研讨,模拟患者的疾病叙事体验,设身处地体验患者处境,了解患者及其家属所思所想,从而提升医护人员的共情能力与医学叙事能力。

　　3.2 以叙事医学理念贯穿患者心理护理全过程

　　阿瑟·克莱曼在《疾痛的故事———苦难、治愈与人的境况》一书中写道,疾痛与医疗太重要了,不能仅仅诉之于医护人员一隅,也不能只有客观性探索一条路径。因此,患者的叙述、疾痛的故事、叙事的医学都应该得到足够重视,唯有多元、兼容的姿态,才会有可爱的医学[3]。医生对患者心理护理过程中,要注意沟通方式,感知患者内心的痛苦。注重将专业知识和临床技能相结合,关怀引导患者的精神生活质量和精神状态,同患者一起制定最佳治疗方案[8]。在治疗过程中,患者的叙事能够为医生提供全面的观察视角,表达了自己对生与死、医生与患者、疾病与健康关系的最本真意识,这一过程不但体现患者的主观感受,更是从心理护理的角度将患者的经历融入诊疗过程,甚至还可能提供额外的治疗选择或医病沟通的管道[9]。医生通过对患者医学叙事故事的阅读能够全面观察、了解疾病的线索与框架,为诊疗生理疾病提供有效的心理疏导。临床治疗中一位患者通过肺部CT和病理检验被确认为“恶性胸腺瘤”,之后他情绪崩溃不稳定,一度拒绝接受治疗。医生通过开放式提问从询问患者最近的发病感受入手,鼓励患者讲述诊断病症中的身心痛苦,引导患者进行生命回顾。同时,以家人、医生和同事对患者的关怀,患者对家庭、子女、事业做出的贡献等积极事件和以往患者战胜挫折困难等消极事件来强化生命的意义,促发患者的内心力量从而接受治疗。因此,蕴含交互性、文本性、语言性和医学伦理性等特性的叙事医学能够给患者心理的慰藉甚至缓解疾病的苦痛。

　　3.3 通过循证医学与叙事医学的结合促进有效的医患沟通

　　当前,叙事医学的发展不仅限于趋向微观定性的质性数据分析和医患间个体主观价值观的共情表达,而更需宏观量性数据作为“最佳的科学证据”进行医学临床决策的力量支撑。循证医学和叙事医学间各种研究范式的对话能将最准确研究数据、临床实践技能和个性化的医患共情相结合,通过“叙事的循证化”与“循证的叙事化”两种实践,既给予患者医学科学证据,同时也提供医学人文关切,从治愈有形的疾病伤痛到抚慰无形的心理创伤两个层面进行双轨制的临床诊疗,促进医患间的有效沟通。据了解,2012年英国的大多数老年人饱受慢性病疼痛的折磨,这种慢性病疼痛受社会环境、自身免疫、运动伤害、心理等各个复杂因素的影响,不能单一地依靠循证医学中的“疼痛指数”描述和测量患者的主观感受。循证医学中的研究证据和临床技能与叙事医学中患者对病情的描述相结合对于处理此类慢性病疼痛等复杂、多样和多变的医疗数据方面有明显的优势。不单独遵循人的意愿而依靠可信证据的共同决策成为医患有效沟通的优良媒介。

　　3.4 让叙事医学成为搭建医生与患者家属的心灵之桥

　　当下的医患沟通过程中除对患者必要的治疗和关心外,要对患者家属给予同理心,用叙事方式多与家属沟通交流,积极向患者家属了解患者过往病史并详细讲解当前病症知识,指导家属督促患者合理饮食、谨遵医嘱,关心陪护患者,给予患者以精神和心理上的强大支持。在患者病情变化过程中,医护人员要及时与家属掌握谈话时机,分析病情发展后果并详细交代诊治目的和治疗预期效果,给予家属必要的知情权。同时,医护人员如能适当使用医用委婉语,将有效地缓解患者及家属的恐慌,减轻对疾病前景、治疗方案等的抵触情绪。对于需要手术治疗的患者,医生要遵守相关手续规定,在术前与家属实事求是沟通,运用相应语言技巧,用晓畅易懂的方式描述手术的风险和并发症,尊重患者家属的选择,完成签字手续。

　　参考文献
　　[1]崔荣昌.医患关系中的医患沟通研究[D].济南:山东大学,2008.
　　[2]赵剑,耿宇,杨琉舒,等.医患沟通中的“留白”艺术[J].中国继续医学教育,2017,9(4):75-78.
　　[3]管燕.现代医学模式下叙事医学的价值[J].医学与哲学(人文社会科学版),2012,33(11):10-11.