围医患沟通理论的国内外研究综述

　　1 医患沟通的相关概念

　　1.1 医患沟通

　　医患沟通 （Doctor-patient Communication） 可以分为狭义和广义两种：

　　（1）狭义的医患沟通，是指在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过全方位信息的交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。总而言之，医患之间的沟通不同于一般的人际沟通，是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。

　　（2）广义的医患沟通，是指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫生机构，还包括医学教育工作者，主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通交流，如制定新的医疗卫生政策、修订医疗技术与服务标准、公开处理个案、健康教育等等。它不仅涉及到医患之间矛盾的处理，还涉及社会矛盾在医患之间的反映，如“看病难、看病贵”的问题，处理此类问题需要社会的广泛沟通。

　　1.2 围医患沟通

　　围医患沟通是指围绕医疗活动各个环节，医方（包括医疗机构中的医务人员、行政管理人员、后勤保障人员等，有时还包括与医疗卫生相关的机构，如政府职能部门、新闻媒体和医药产业等）与患方（包括寻求医疗帮助的病人、病人的家属、或病人的法律监护人以及利益相关的个人、团体和单位等）为达到特殊目的所进行的人际沟通，是人际沟通的特殊形式，即医方和患方之间进行的信息、观念、思想、情感和知识等方面的交流全过程，包括：沟通前准备、沟通的程序与规范、沟通后的评价与改进。与有的学者提出的全方位深度沟通存在异同[1]。
　　
　　2 国内外研究进展

　　2.1 国内研究现状

　　2.1.1研究层面多样 医患之间缺乏互信互动的直接表现是双方不能实现有效的沟通。而究其原因是双方对疾病存在不同的理解和认识，导致患者期望与医生给予之间出现矛盾。

　　医患沟通是近年来医院所面临的一个重要问题。目前对医患沟通的研究主要是从社会学层面进行研究，但是认识论层面的研究是社会学层面研究的基础，是医患沟通研究的一个重要层面。有学者从认知的层面进行研究，认知的差异将对人们的行为造成一定的影响。医患双方由于医疗信息不对称，再加上彼此看问题的角度不同，对医患关系的理解和态度就存在了较大的差异，对医疗服务过程中出现的各种问题的处理方式也会出现矛盾和冲突。

　　2.1.2纠纷原因研究 许多医疗纠纷并非因医疗技术水平、医疗质量引起，而是由于医患双方缺乏有效的理解和沟通。

　　双方都站在对方的立场去分析问题，有利于医疗、护理工作的开展，不仅能提高患者满意度，而且可提高医护人员的职业幸福感。通过对医患双方的心理与行为分析，尤其是患者就医后的矛盾状态以及医务人员工作时的困惑，剖析医患沟通中存在的问题，得出医患沟通的操作要点。这对于简化医疗沟通，提高沟通效率是有一定的积极作用的[4]。

　　2.1.3医患关系研究 研究医患沟通有的学者先从医患关系着手。现代医患关系管理的变革阶段先后经历了医患关系平稳发展的时期 （新中国成立到20世纪70年代初期）、“医”与“患”的简单式管理时期 （20世纪70年代至90年代）、“医”与“患”的投诉管理时期 （20世纪90年代中后期）、“医”与“患”的标准化管理，由此提出关于医患沟通的多学科理论。医患沟通虽然是医方和患方的交流，但它却受哲学、管理学、社会学、心理学、行为科学、法学等多学科的关注和影响，同时涉及到医务人员的医德修养、病人的心理和、就医行为以及社会、经济、文化、宗教等许多因素[2]。传统的医患关系认为医生代替患者做决定，同时要求患者服从医生的绝对权威。但是“医疗父权”在当前的诊疗活动中已经丧失了其存在的伦理基础[3]。

　　2.1.4调研建立模型研究 有的学者通过查阅国内外文献及其他机构满意度调查问卷，在推进公立医院改革的背景下，坚持公立医院公益性质，并结合所在医疗机构患者的实际特点，形成了患者“医患沟通满意度”问卷[5]。患者在就诊过程中往往更关注医护人员对自己的态度，希望得到医护人员的尊重和关心，期待医生能够在沟通中更加细致耐心，其关注度甚至超过了对医疗技术本身的要求。

　　2.1.5相关因素研究 资料显示，许多国家由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，不会由个人支付高额的医疗费，很少有医患间的冲突。也有相反的研究表明，医药费用问题影响的根本所在不是费用高而是其诚信问题。我国医疗服务市场的信息不对称问题仍然十分严重，并且在这种情况将继续存在的情况下，对于医患双方获取医疗信息及主观使用信息的行为不应只局限于个人或某个特定人群的行为，而应该认识到这是一种主观意识作用下的社会行为，深入的研究信息行为在医疗行业的特征及对医患关系的影响，对改善我国的医患关系具有重要意义。面对互联网对医患关系带来的诸多变化和影响，医务工作者必须要积极适应这种变化和影响，不能一味安逸于过去传统的医患关系。

　　2.1.6其他研究 有的医疗机构在临床实践工作中实施自我表露[6]，医护人员与患者双方自我表露的过程可以促进双方之间的沟通，在避免潜在冲突、增进医 （护） 患信任的基础上，能够深入地了解患者的生理、心理及社会问题从而探寻解决问题的方法，以实现“以病人为中心”的个性化医疗服务，不仅有利于医疗护理工作的开展，同时还具有治疗及辅助治疗的重要作用，在一定程度上也有助于促进医护人员自身的身心健康。影响有效沟通既有其内在的机理因素，更有复杂的外在因素。体制缺陷、信任危机、媒体报导及医患关系物化等外在因素，都为医患双方实现有效沟通设置了层层障碍。

　　2.2 国外研究现状

　　研究医患之间的人际关系问题是一个全球关注的课题。

　　当前由于科技进步带来的缺乏人文情感问题导致医患矛盾增多，因此构建和谐医患关系迫在眉睫，务必要加强与患者的沟通，充分尊重患者的知情权、选择权，提升患者就医体验，使患者积极支持、配合医疗工作，减少不必要医疗纠纷的发生。

　　2.2.1评估监测研究 目前，在对医患沟通的评估和检测方面，很多国外学者都做了相关研究[7]。但尚无对患者有效倾听能力相关评价工具的研究，而我国有关有效倾听测评的研究报道较少。有效的评估和监测手段对于促进“以病人为中心”的医患沟通的实施有巨大的推动作用。但是，沟通是医务人员和病人一对一的行为， 沟通内容和沟通过程都难以量化。此外，医患沟通还会受到多方面因素的影响，对建立有效的评估和监测机制就面临很大的挑战。有学者曾提出对医患沟通的测量应集中在内容上，医疗机构是否满足病人最主要的需求就是在沟通内容上对医患沟通评估的一个方面[8]。

　　2.2.2医学模式研究 传统的医患沟通研究大多是以医生为中心或是以疾病为中心。医患沟通的内容主要是围绕病历的内容展开。但是随着医学模式的变化，传统的医学模式已经不能满足临床需求，“以病人为中心”的医患沟通被提出[9]。

　　不同于以往，过去医生以自己的想法和经验来主导与病人的医患沟通，现在“以病人为中心”的医患沟通强调的是从病人的生理—心理—社会角度出发，充分分析病人作为一个个体的存在所具有的生理、心理和社会需求，医务工作者在充分理解病人的需求基础上，使病人和医务人员共同作出决策。

　　2.2.3沟通技能工具 卡尔加里-剑桥指南(calgary-cambridge guide)是国际医学教育界使用非常广泛的医患沟通技能培训和评价工具之一，在很多国家得到了广泛应用[10]。但是实践需要大量的人力物力。美国院前急救医患沟通“十条金律”，浅显、简单、易懂、实用、全面而细致，其中没有深奥的道理，没有所谓的高科技含量，也没有空洞的口号和理论，但确实是院前急救人员应遵循的基本原则，有益于提高救护的效率和质量[11]。与之相近的是E4模式，由Keller提出，长期以来诊疗过程被认为是简单的发现(Find it)、修正(Fix it)过程。该模式认为，医生与患者在接触过程中除治疗疾病外，还需要予以患者心理上的关怀。

　　E4模式纠正了原有医疗服务过程中医生的诊疗方式，突出了医患沟通在诊断治疗中的重要作用[12]。还有Stewart提出的以“病人为中心”的临床策略也是应用较为广泛的医患沟通模式。该沟通模式由6个部分构成，即获得患者的疾病体验、了解患者、发现共同点、融入预防措施与健康促进、加强医患关系等。同其他沟通模式类似，该模式强调整个治疗过程需要医生与患者充分交流[13]。

　　Frankel提出了“四习惯”模式。该模式将医患沟通分为接诊、获取患者信息、施以同理心、结束应诊4个阶段。该模式描述了13项沟通技能，每项技能下又提出了若干沟通技巧和方法，并且对每阶段的沟通效果进行了预测，帮助医生理解不同沟通技巧的作用。研究显示，该沟通模式具有较高的信度和效度[14]。
　　
　　3 围医患沟通理论的研究进展

　　3.1 沟通前准备

　　3.1.1具备沟通的素养 世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”我国的医患沟通课程教学可以在临床见习前阶段培养学生的病人为整体模式而非单独的疾病模式，将医患沟通课程贯穿于整个五年或八年的医学教育的过程中，并且，在医学生的低年级阶段开设综合沟通能力培养课程，完善医学生沟通素养的培养过程[15]。医患沟通技能（communication skill，CS）是在医疗环境的特殊情况下的一种行为、技能的集合，借以表达医疗信息、沟通平等的医患人际关系[16]。

　　3.1.2态度、环境以及专业知识的准备 医方应提供一个独处的环境，免除外界干扰。对于专业知识的准备尤其应当关注，因为作为专业知识的弱势群体——患方而言，医方一点不谈医疗知识不行，会直接影响医患沟通的效果，适当的准备——通俗化、去专业化……都是医方在沟通前应当充分考虑的。

　　3.1.3沟通制度的完善 医疗机构应该通过制度建设来规范医务人员的医患沟通工作。依据《医疗机构管理条例实施细则》，建立特殊检查、特殊治疗、手术的书面医患沟通制度。落实各项规章制度是医疗安全的基础；依法执业、规范行医是医疗安全的保障。医院应当在医疗环节中抓好制度落实，在细节中实现规范。

　　3.1.4熟悉沟通的目的 医务人员要主动与患者沟通，设身处地的理解患者，指导和帮助他们解决现实中的困难，同时也要讲清医疗活动的风险，让患者了解自身的情况和理解所采取的医疗措施，最终让患者方便、快捷、正确就医。

　　3.1.5了解沟通的要点 在医患会话中，患者经常会在被告知诊断结果前进行自我诊断，解释疾病产生的原因，在医生的专业技能与患者自我诊断技能不断协商讨论之中，医患双方可能会产生相互影响。因此，有必要研究医患会话中患者关于病因的自我解释以及医生的反应，并分析其对诊断后果所带来的影响。

　　3.2 沟通的规范与技能

　　首先，有效的倾听是对患者的尊重。患者选择的问题应当是其最关心的问题，也是最困扰的问题，医方在沟通中应当充分重视，不可敷衍了事。其次，有效的倾听有利于推进医疗过程友好健康的发展。了解患方对于医疗过程的想法和要求，从而为医方选择解决医疗过程所遇到的问题提供必要的信息。再次，有效的倾听是帮助患者倾泄情绪、构建医患共信的一种有效方式。患者不良的情绪需要得到理解和宣泄，期望没有得到实现，就会产生心理紧张和一系列应激反应，出现不良情绪反应。医方在解释病情、介绍治疗方案时应当集中精力、专心倾听，同时适时地记录，为下一步在诊疗过程中加以完善做好准备。辅助讲述让患者感到被倾听而且听懂了他所说的话。

　　3.3 沟通后的评价与改进

　　定期对近期出现的问题结合典型案例进行分析，同时结合核心制度进行安全培训，实行多种途径的医患沟通教育与培训制度，真正意义上实现医患沟通的“闭环管理”。有学者认为，不断充实完善沟通的广度和深度可以有效改进医患沟通质量。有的医院对发生的典型纠纷，以“五个不放过”为核心，组织全院讨论，即病人死亡了，死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意的原因不明不放过；病人出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位不放过[17]。

　　通过制作医患沟通教材、网站的形式，使医务人员能够方便地获取提升医患沟通能力的材料。此外，还可以科室为单位，通过观看教学片、举行专题讲座等形式，组织医务人员定期学习。尤其对于新入院的住院医师，因刚刚踏入医疗岗位，缺乏与患者之间的有效沟通，不能准确了解患者的心理状况和心理需求，经常产生非医疗差错性质的医患纠纷。

　　参 考 文 献
　　
　　[1]丁需清.在深度沟通中重建和谐医患关系[J].江苏卫生事业管理，2013，24（3）：128-129.
　　[2]王 佳，王 伟，程 实.我国医患关系管理的历史进程与未来展望[J].医学与社会，2013，26（2）：72-73.
　　[3]姜 源.患方视角下关于医患沟通的伦理学思考——基于对Z医院的调查[J].中国医学伦理学，2013，26（5）：574-575.
　　[4]万华军，邸金平，马敬东，等.基于帕累托定律的医患沟通决策树模型研究[J].医学与社会，2013，26（1）：67-68.
　　[5]李坤生，沈祯云，苏宜江，等.多媒体技术在医患沟通中的临床应用实践——以胸外科患者为例[J].医学与哲学，2013，34（10）：74-75.