病案管理中的医患纠纷隐患分析

　　医患纠纷论文（推荐10篇）之第六篇

　　摘要：医患纠纷事件影响到医院的形象, 病案管理关系到医患纠纷事件的处理, 加强病案管理有助于降低医患纠纷隐患, 减少医患纠纷事件发生, 促进医院医疗行为活动的顺利开展。本文简述病案管理中的医患纠纷隐患, 并提出几点改进对策。

　　关键词：病案管理,医患纠纷,隐患,改进对策

　　病案也即医疗文件的总称, 是医疗行为的一种文字化载体, 也是科技档案管理的重要组成部分, 其对医务人员的医疗行为资料、文字、图像等进行记录[1]。病案不仅仅是患者健康状况的记录, 同时也是医院科研教学活动的重要资料, 是评估医院医疗服务质量的重要依据, 在医患纠纷问题处理中可作为原始证据使用。近年来, 人们的健康意识增强, 对健康的需求与医疗条件技术之间产生一定矛盾, 使得医患纠纷越来越多, 而人们的维权意识提高, 使得人们多通过法律手段来解决医患纠纷[2]。因病案管理缺陷引起的医患纠纷也时有所闻。在医患纠纷事件发生时, 病案是医方最有效的抗辩方法, 但实际上病案管理还存在诸多问题, 对于医方的举证不利, 导致医方即使在诊断治疗上没有失误, 也可能面临一定责任和赔偿, 因此加强病案管理显得尤为重要。

　　1 病案在医患纠纷处理中的作用

　　1.1 病案在举证中的作用

　　病案是医疗行为活动的全记录, 是各类诊疗信息的载体, 同时更是必要的法律文书。当出现医患纠纷事件后, 医患双方都希望通过公平手段解决纠纷, 于是法律维权成为双方的必然选择。在医患纠纷进入到法律程序后, 双方需就自己的论点举证, 就医方而言, 根据《侵权责任法》的举证责任倒置要求, 病案是证实其所有诊疗活动均无任何错误、纰漏的主要方法, 完整的病案以证据形式呈现在法官面前, 诊疗过程被还原, 纠纷争议的焦点也能通过病案窥见一斑。因此, 病案在医患纠纷事件的处理中可作为证据使用, 对于医方的举证具有重要意义。

　　1.2 病案在法律上的作用

　　病案是法律凭据的一种, 在医患纠纷经过法律手段处理时, 病案起到关键性作用。病案包含了患者就诊的全部诊疗记录, 其具有一定的法律价值, 可以作为证据证明医方的诊疗活动有无过错;同时病案还在患者的医疗保险报销、人身伤害赔偿等法律问题上具有一定法律价值, 是重要的法律证据。

　　1.3 对维护医院合法权益的作用

　　随着人们法律意识的增强, 依法处理医患纠纷成为医疗管理工作的重要组成部分。而在医患纠纷事件中, 病案作为法律证据的作用是无可辩驳的, 其无疑是医患双方关注的焦点, 医方可通过病案维护自身的合法权益, 这也要求医院的病案内容需客观、真实、准确、完整, 避免举证不足而败诉[3]。

　　2 病案管理中易导致的医患纠纷隐患

　　2.1 病案书写问题

　　受到现有医疗体制、医疗资源等的影响, 三甲医院的患者多, 大医院人满为患, 使得医院的门诊住院患者剧增。紧张繁忙的医疗工作缩短了医患双方的交流时间, 医生忙于查房、检查、下医嘱、手术等, 经常无法在规定时间内完成病案书写, 导致病案的缺漏项, 而这些缺漏项则往往会被患者认为是伪造病案, 导致医方在医患纠纷事件中处于被动局面[4]。

　　病案的书写基本要求是客观、真实、准确、完整、及时, 这是保证病案质量的基本保障。但是部分医生在书写病案时可能出现病情变化时未及时记录、危急值处理不及时、无针对性病情评估、术前讨论无针对性空洞、重危病人通知书和手术同意书非本人签名、缺授权委托书等问题, 从而为可能出现的医患纠纷埋下隐患, 使得医患纠纷事件的处理更加复杂。

　　2.2 病案保管不当

　　医院的管理部门在整理存放病案后, 可能因病案管理重视度不够、管理方法缺陷、管理制度难以落实等导致病案遗失、损坏等。例如, 在使用和借阅病案时不按规章制度执行, 借阅后未能及时归档, 导致病案的遗失;部分医师借阅病案后长期不归还, 且不妥善保管病案, 导致病案的损坏, 给病案管理工作带来较大不良影响。

　　当前, 无论是医方、患者还是司法机关, 都对病案质量提出较高要求, 病案遗失、损坏对病案管理工作影响巨大。一旦病案管理不当, 在病案交接、整理、归档、保管的任一环节出现纰漏, 都可能导致原始病案损坏, 尤其是病案保管中随着时间推移, 病案可能出现破损、霉烂等现象, 导致病案无法发挥其法律价值。

　　2.3 病案信息安全问题

　　病案管理问题之一是泄露患者的隐私信息, 部分医务人员不慎将患者的个人隐私信息泄露出去, 如泄露患者患有艾滋病、性病等, 导致患者受到周围人的歧视;又如不慎将患者的就诊信息、个人身份信息泄露出去谋取私利, 这就易导致医患纠纷事件发生。在复印病案时, 医方需认真审核申请人的身份、资格等, 以免出现病案信息泄露问题, 给患者带来不必要的麻烦。另外, 部分医院还存在病案随意放在护士站、医生办公室的情况, 导致患者、家属等随手翻看, 造成信息泄露。

　　3 病案管理改进对策

　　3.1 提高病案质量认识

　　医院加强对各级医护人员开展意识教育, 让其认识到病案管理质量的重要作用, 了解病案管理各个环节的隐患以及改进措施等, 指出病案是医教研的重要资料来源, 是宝贵的医学资料;同时也是医院维权的重要手段。在新形势下, 医院的档案管理部门需提高认识, 加强责任心教育, 牢固树立预防为主的思想观念, 对患者负责, 对医院负责, 严格按照相关规定保管病案。

　　3.2 重视病案书写质量

　　病案的书写有严格的规范和相关要求, 在评估审核病案时, 需有病案本身的质量标准和规范的检查制度。

　　第一, 医方需加强各级医务人员在病案书写中的职责管理, 提高医务人员的主观能动性和责任感。对于新入职的住院医生或实习医生, 需进行医患纠纷事件处理条例的相关培训, 组织观摩病案室, 了解病案管理及质量的要求, 并且在实际工作中由资历的医生带教, 手把手教导如何准确收集患者的资料, 客观性描述, 正确书写病案, 保证病案书写的及时、客观、准确、真实和完整, 提高病案书写质量[5]。

　　第二, 加强对病案的质控和监控。病案质量高低直接反映了医务人员的医疗水平、职业道德水平、工作责任心、学术修养, 体现了医院的管理水平。医院需加强对病案质量的检查和监控工作, 提升医务人员的病案书写质量。将会诊制度、急危重患者抢救制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医患沟通等均落实到病案质量检查工作中, 将病案质量检查工作落到实处, 成为一项常规检查工作, 使医务人员逐渐熟悉病案书写要求, 掌握病案质量要求, 在书写病案时严格按照相关规定书写, 保证病案书写质量。

　　第三, 减轻医务人员工作负担。医务人员工作繁忙导致没有充分时间和精力书写病案, 尤其是手术医师, 往往白天手术夜间写病案, 长此以往易导致病案书写问题。因此医院需针对该问题采取相关方案措施, 减轻医生的工作负担, 确保病案书写的及时性和质量。例如, 下夜班的医生当日不再接收新的患者;聘请专门的医师助手书写病案;主管医生严格把关每一份病案内容。

　　3.3 增加病案的透明度

　　医院尽可能的提高病案的透明度和公开度, 在整个诊疗过程中严格按照要求书写病案, 保证病案内容的真实、准确、及时、完整, 能经受住所有人的检验审核。对外公开病案管理规章制度, 及时与患者和家属沟通, 让患者及家属在第一时间了解病情变化以及治疗护理方案, 使患者和家属更能理解医护人员, 在发生意外事件、突发状况时能理解医生的决定, 避免不必要的麻烦、误会, 减少医患纠纷事件发生。在治疗过程中, 及时告知相关治疗方案、用药情况、医疗费用、病情变化等, 杜绝误会冲突, 缓解医患关系。

　　3.4 修订病案质控标准

　　病案的管理涉及到多个环节, 如整理、归档、借阅、保管等, 医院需以严格的病案质量要求为目标, 强化质量效应, 并以经济手段为杠杆, 制定可行性病案质量奖惩方案, 责任到人, 层层把关。将传统的病案终末质控被动管理变为环节质控的主动管理, 将质控的重心放在病案质量监控中。成立质控部门对病案实施环节质量管理, 借助医院的信息系统实现对病案的实时、直接的检查、审核, 发现问题后及时整改, 从源头上预防病案缺陷的发生, 提高病案管理质量。

　　3.5 重视病案信息化建设

　　随着信息技术的发展, 病案管理也从传统的纸质管理走向数字化、信息化管理。医院需加强病案的信息化建设, 利用信息化手段进行病案管理, 通过信息化的病案提高病案资源共享程度, 避免资源的浪费, 同时能更好的存储、查阅病案, 防止病案丢失和损坏。医务人员需要借阅病案时的手续大大简化, 避免不必要的、重复检查, 使病案更好为医教科研工作做贡献。另外, 病案信息化管理还能使医务人员查阅病案信息变得简单、快速、直观, 医务人员能快速了解患者的既往病情资料, 并结合当前病情, 避免重复检查, 减轻患者的经济负担, 节省医疗资源, 缩短诊疗时间, 减少医患纠纷事件发生。

　　小结

　　综上所述, 病案管理在医患纠纷中具有重要作用, 病案管理的各个环节均存在一定的医患纠纷隐患, 医院需不断加强病案管理, 提高病案管理质量, 减少病案管理的医患纠纷隐患, 促进和谐医患关系构建。

　　参考文献
　　[1]叶细珍.病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式研究[J].中国医药科学, 2016, 6 (1) :184-187.
　　[2]蔡伟.使用精细化管理模式进行医院病案管理的效果分析[J].当代医药论丛, 2017, 15 (24) :31-32.
　　[3]王薇.病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理[J].中国卫生产业, 2015, 12 (18) :73-75.