新形势下构建和谐医患关系应注意的伦理问题

　　医患关系紧张是当前我国医疗卫生工作的突出问题。据资料显示，分别有 47%的患者和 80． 3% 的医生认为医患关系比较紧张。全国有超过 70% 的医院发生过患者或其家属殴打或辱骂医护人员的事件。医患关系因医疗活动以维护患者的健康利益为目的而有别于其他社会关系，因而需要以良好的伦理道德为基础。

　　1 导致医患关系紧张的伦理缺失

　　1． 1 医疗卫生体制改革的伦理缺失

　　有学者认为，我国 20 年卫生改革的明显缺憾就是缺少医学伦理的参与，尤其是缺乏对医学目的的明确和政府责任的限定，使经济学上的效益论占据了主导地位，而忽视了医疗卫生事业的特殊性，因此出现了目标与结果背道而驰的现象。因忽视医疗卫生的公益性，强调按市场规律办事，加上政府投入不足，导致了“以药养医”现象的出现，这是加剧医患关系紧张的重要原因。2009 年新医改方案的出台，突出了国家对保障公民健康权的义务。新医改坚持“以人为本，把维护人民健康权益放在第一位”的伦理精神，强调在医疗卫生领域要坚持“重公平兼顾效率”，把建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度作为目标，提出了建设公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系以及药品保障供应体系，突出了公益性和公平性的伦理价值取向。通过采取改革以药补医，逐步取消药品加成; 合理确定医务人员待遇; 加强医院信息系统建设，防止药品滥用、提高患者安全、降低医疗费用; 以及推进医疗意外伤害保障和医疗责任保障制度等措施部分修正了以前的伦理缺失。

　　新医改的伦理精神在修正过程中仍存在以下几个方面的不足: ①新医改针对不同经济类别人群采用不同的医疗保障制度，且基本医疗保障体系也未覆盖到所有人群; 强调重点保障大病，医疗保障范围以住院为主等使其在受益广泛性原则上仍有欠缺。②基层医疗卫生的作用还没有真正发挥，在服务可及性方面仍有不足。③国家对健康教育和慢性病的防治工作重视不够，多种慢性病群体不断增加，政府应在促进基本公共卫生服务均等化方面进一步发挥作用。④新医改方案中忽略了对医药生产企业的监管。药品生产关系到居民健康，目前存在的廉价药无处生产、无处购买的现象也间接造成医患关系的紧张。⑤我国的医事法律和医德规范滞后，在目前情况下缺乏可操作性，也缺乏严格完备的监管机制，使葛兰素史克中国行贿事件等潜规则有流行的可能。

　　新医改能否真正落实，政府是否能够承担改革的责任，是新医改面临的伦理挑战。

　　我国现有卫生服务及保障由多部门分割管理，宏观效率较低以及卫生资源配置不合理等均会影响到新医改的正常进行和最终效果，从而造成卫生服务不公平，影响医患关系。

　　1． 2 医院管理的伦理缺失

　　医疗服务机构过分强调经济效益、忽略社会效益是加剧医患关系紧张的原因之一。科室独立核算自负盈亏，竞相购买高昂的医疗设备，滥检查、开大处方，而忽略了向患者提供人性化的医疗护理服务，直接影响了医患关系的和谐。另外，片面追求经济指标的出发点，造成医院在服务成本、收益、计酬、定价制度上的不合理，也直接导致了部分医务人员和患者产生强力干预( 手术、服药、注射) 才是治疗，轻微技术干预、非技术干预等同于零服务的错误认知。

　　这些问题源于医院管理环节忽视了医患关系的非技术方面，也就是社会所要求的医务人员应该具备的崇高的医德品质。

　　1． 3 医务工作者的伦理缺失

　　医务人员是医患关系的主导者，也是建立良好医患关系的主要责任者。在导致医患关系紧张的众多因素中，医务工作者首先需要检讨自己的工作。造成医患纠纷前 3 位的原因分别为医务人员专业技术水平差( 22． 95%) 、服务态度差( 21． 24%) 和医患沟通障碍( 12．61%) ，明显高于由于患者方面的因素( 6． 71%) ，这提示医务人员应该在改善医患紧张关系中发挥更积极的作用。

　　在新形势下，医务工作者的伦理缺失具体表现为: 服务宗旨意识淡薄，医德修养不高，过分强调经济效益等。同时，新技术快速发展也造成了部分医务人员技术至上，忽视了伦理道德。以患者就医的一个环节为例: 医生轻视患者主诉，其表层的原因是现行的门诊考量制度不允许有太多的倾诉，深层次的问题则是医方认为仪器设备才能提供确切可靠的诊疗依据。

　　1． 4 舆论宣传的伦理缺失

　　相关调查显示: 有 48． 68% 的患者通过公共媒体了解到医患纠纷问题，由此可见舆论宣传在此类问题中所产生的巨大的社会效应。一段时期内，新闻媒体在医患纠纷中热衷于事件曝光，缺乏伦理道德的思考，扭曲了社会心理，加剧了公众对医疗行业的不信任情绪，这种倾向应当及时矫正。

　　1． 5 患者及其家属的伦理缺失

　　医患关系是一种双向关系，患者的文化修养、道德境界、心理状态是影响医患关系的重要因素。此外，每个人应该对自己及家人的生命和健康负责，这也是一种伦理道德义务。只有医患双方都担负起各自的责任和义务，才能缓解医患关系的紧张局面。另外，医疗活动具有不确定性和一定的风险性，但过度的宣传会将人们引入医疗万能的误区，医疗广告也加剧了对临床疗效的过度承诺，使一些患者对医学的功能产生了不切实际的过度期望。医患双方对疗效期待和医学功能理解上的巨大落差导致双方沟通失败，进而加剧医患关系紧张。

　　2 新形势下构建和谐医患关系应注意的伦理问题

　　2． 1 突出卫生制度的伦理性

　　良好的社会伦理体系是构建和谐医患关系的基础，卫生制度应突出伦理性才能有效地改善医患关系。

　　2． 1． 1 遵循公平公正原则

　　卫生改革应遵循公平公正这一重要的伦理原则。

　　国家增加对医疗卫生的投入是促进公平、改善医患关系的重要保证。创建一个完善的医疗保障体系，从根源上解决问题，能够有效减少医患纠纷的发生。我国基本医疗保险制度已取得突破性进展: 截至 2011 年底，已有 13 亿人参加基本医疗保险，覆盖了 95% 以上的城乡居民，但城乡发展和区域卫生发展不平衡问题仍较突出。因此，应遵循公平公正的伦理原则，加强农村卫生、基层医疗卫生事业建设，逐步实现城乡居民在基本医疗保险制度上的平等和资源共享。政府应加强向城乡居民提供疾病防控、健康教育等基本公共卫生服务，在促进基本公共卫生服务均等化方面进一步发挥作用。国家应采取措施，使药品企业应设法满足医疗机构的需求，降低药品出售价格。此外，我国的医事法律和医德规范亟须修改完善，应注重可操作性，使其确实成为医务人员遵守的准则，以强调职业伦理的权威性。

　　国家还应对基本医疗和非基本医疗领域采取不同的政策。政府履行基本医疗卫生的职责; 市场调节非基本医疗领域，更好地适应患者多层次、多样化的医疗需求。

　　2． 1． 2 坚持为人民健康服务的方向

　　党的十八大报告指出，健康是促进人的全面发展的必然要求。在深化医药卫生体制改革的过程中，应始终坚持为人民健康服务的方向，全方位多角度的为患者服务，强调医患关系的伦理道德基础，有助于改善医患关系。卫生系统开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”的“三好一满意”活动，此举既弘扬了高尚医德，也能够促进和谐医患关系的建立。

　　2． 1． 3 关注医务人员合法利益

　　医务人员是医改实施的主力军。在新一轮医改过程中，不能忽视广大医务工作者的利益。国务院《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出要调动医务人员的积极性。医疗是一个高风险的行业，建立体现专业技术水平的考核机制可以切实提高医务人员的工作积极性。《关于做好 2012 年公立医院改革工作的通知》中提出: 将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，收入分配向临床一线医务人员倾斜，提高医务人员待遇等。这些政策关注了医务人员的利益，能从根本上激发医务人员参与医改的热情。

　　2． 2 新闻媒体应坚持正确的舆论导向

　　新闻媒体必须坚持正确的舆论导向，以客观公正的态度，主动承担营造和谐医疗环境的社会责任，引导医患关系朝着健康的方向发展。新闻媒体应引导公众认识到我国医疗资源仍严重短缺的现状，使人民群众能够正确认识我国医疗卫生体制改革过程中存在的相关问题。同时，也应让患者充分认识到当前医学发展的局限性和各项医疗技术的风险性，而不是简单的将就医过程中遇到的问题归咎于医务人员。

　　2． 3 在医院管理中体现伦理道德要求

　　医院应始终坚持全心全意为人民服务的宗旨，增加管理中的伦理道德元素含量，以精湛医术、良好服务赢得患者的信任。同时，在社会保障覆盖面逐步扩大的基础上，还要注意节约和合理使用医疗卫生资源，使其发挥最大效益。另外，医德是提高医疗质量的保证，在医院的质量管理中，也应遵循医德要求: 树立质量第一的观点; 本着对患者负责的精神，自觉地规范自身行为; 强化医疗安全意识，防范医疗事故和差错的发生。

　　医院应积极培养医务人员的伦理素养，使其在实际工作中体会到医学伦理素养的价值，并在自身行为上得到进一步强化。

　　2． 4 医务工作者加强自身的伦理修养

　　医务人员的医德境界不同，其医疗服务的效果也不同。崇尚道德是医疗卫生职业精神的核心，救死扶伤是医务人员的崇高职责。医务人员在执业过程中，应把患者利益放在首位，主动与患者进行有效的沟通，为患者提供人文关怀和最佳的诊疗方案，为改善医患关系做出积极的努力。

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