在知情同意原则下完善医患沟通的方法

　　知情同意的明确提出和阐释始于 1946 年的《纽伦堡法典》，而使它成为世界医学界共识的标志却是1964 年的《赫尔辛基宣言》。知情同意原则的伦理学依据是： ①它是尊重病人自主权的集中体现。②它是建立现代契约---合作型医患关系的必要条件。随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变和现代知情同意理论的不断发展，其重点开始从"患者的自主决定权"逐渐转移到医师是否履行告知和说明义务上。
　　
　　也就是说，医生有责任和义务告知病人诊疗信息，协助病人做出自主选择。知情同意原则的具体实现离不开医患沟通。从其历史发展过程可见，知情同意的理论意义是为了更好地保障病人和受试者的权益，而不仅是取得书面、签字等形式的同意。知情同意应该是患者充分了解其疾病诊治和预后的自主选择，是医患沟通的目的而不是形式。而在现实诊疗过程中，知情同意的过程过于程序化和形式化，当前有些情况下仅仅把医患沟通当成是避免医疗纠纷的一个重要途径，而没有从伦理学角度去分析知情同意与医患沟通之间的关系。没有明确医患沟通的最根本的目的是完善知情同意，保障病人的权益。

　　1 在医患沟通中贯彻知情同意原则的必要性

　　知情同意是医生必须坚持的职业伦理准则，医患沟通是医生要具备的基本素质。医生要用通俗易懂的语言和不同层次的患者进行交流沟通，使患者能够理解和掌握必要信息，这可以有助于患者充分了解与自身病情相关的医疗知识，有助于知情同意的充分落实。

　　它也有助于建立合作型医患关系。医患沟通是完善知情同意的最重要的方法和技术保障。从表面上看患者生病到医院找医生看病、做检查、医生做出诊断、给与治疗，这一系列的医疗行为决定权在医生，但是在这一系列医疗活动中关键是医生与患者之间的沟通合作，医生要尊重患者的知情同意权。

　　患者有权知道医生每次检查的目的性和必要性。只有取得患者的支持和配合，医生的诊疗才会取得事半功倍的效果，同时也可以减少医患之间的误会和矛盾。

　　在患者的眼中，医方的行为代表的不仅是具体哪个医生，而是那家医院整个医生的形象，甚至是社会中医生整体的形象，不管医生有如何高超的医术，初衷是什么，也要认真和患者进行沟通合作，尊重每个患者。这也充分符合了知情同意原则的伦理学依据---尊重病人自主权以及建立合作型医患关系。

　　2 在知情同意原则下完善医患沟通的方法

　　2. 1 以知情同意指导医患沟通

　　根据 Faden 和 Beauchamp 的理论，患者或受试者要充分符合知情同意原则，[1]但是在现实生活中，患者和家属往往缺乏充分的医学知识，临床实践中医生在获取患者知情同意时会遇到阻碍，在此情况下医患之间的沟通是最基本也是最重要的一种方法。

　　由于任何有侵入性的医疗诊治方式的相关信息都必然会给患者带来压力，那么医生在什么时候告知患者，以及采取什么样的方式告知才是合适的，这个过程是要求医生具备良好的行之有效的沟通方式方法的。[2]

　　所以应该根据我国的实际医疗情况，贯彻有中国特色知情同意原则。完全照搬西方的知情同意程序是不符合中国国情的。这一切也都离不开医患间的合作与沟通以及医生在平时的工作中对沟通技巧的锻炼和灵活运用。坚持以知情同意原则指导医患沟通。

　　如果单纯从知情同意的角度来看，医生应该如实向患者本人详细告知其病情，但是应该考虑到患者的病情及其自身对疾病的接受程度，如果病人病情危重，就要分情况看是否告知其本人，还是只向其家属告知详情。也就是说一切从患者的角度出发，充分考虑患者的权益。

　　根据受教育程度，知识层面不同，采用恰当的沟通方式和方法，使患者充分感到人格上受到尊重，更乐于和医生说心里话，使医生充分了解其病情，降低医患矛盾，使医生和患者通过沟通和合作成为一体，医生与患者的根本目的是相同的，那就是治愈疾病。而医患沟通的宗旨是完善知情同意，真正实现尊重病人自主权和建立合作型医患关系。

　　2. 2 以有效沟通实现知情同意

　　医患沟通是医疗信息的传达，知情同意原则的贯彻。沟通的信息不仅要被传达到，而且还要被接收方充分的理解。[3]

　　有效的沟通并非双方达成一致意见，而是准确地理解信息的含义。医生执行知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并且有效同意。但是医患间的知识储备几乎是不可能完全对等的，就算是患者拥有医学背景，当事者也会受到情绪影响，未必能够做出理智的判断。所以也就使得很多情况下同意未必是完全知情的。

　　在现阶段无论是针对医学生还是患者都缺乏完善的和行之有效的沟通方面的专业培训。告知患者信息到什么程度，以什么方式告知患者本人，对什么样的患者应该进行知情限制，怎样算是正常执行了完整的知情同意，都没有完善正规的规章制度。在实际情况下，医患间通过努力和良好沟通可以实现的是充分知情而不是完全知情。这就要求医生在日常工作中努力提高人际交往能力和沟通能力，真正做到有效沟通。

　　2. 2. 1 通过换位思考，建立合作型医患关系

　　作为医生，出于医学诊疗专业目的给患者进行检查，通过各种必要检查后，结合患者的症状做出专业的医学诊断，进而明确患者需要怎样的治疗。而这一切仅仅依靠程序化的知情同意步骤患者是不会理解的，甚至会产生某些误解，所以这就有赖于医患间的良好沟通，要求医务人员充分尊重患者的需要，理解患者的个体喜好及价值观，学会换位思考，把患者的诉求当成自己的诉求，用一颗仁爱的心去对待患者。使得患者理解医生的诊治方法，有助于患者更好地配合医生，促进医患间合作。

　　在现代的高技术时代，医学技术特别是诊断技术飞速发展，几乎是病人一入院，就面临着 CT、核磁或血管造影等各种检查，有可能患者直到手术前夕也没能够和医生好好沟通过，医生只是根据各种诊断技术确定患者病情，但是患者的真实感受医生可能并不了解。

　　有时候客观指标并不能完全代替患者的主观感受，可能在腹部手术刚刚完成时，医生根据各种手术指征认为患者一切正常，手术成功，但是患者可能由于轻微粘连，有疼痛，医生应该及时和患者沟通，学会换位思考，耐心和患者沟通，使患者不至于对治疗结果产生怀疑。

　　道德可以弥补技术的缺陷，换句话说沟通在一定程度上也可以弥补技术的缺憾，无论医学如何发展，总有无法攻克的疾病，只要医生已经尽力，并且患者清楚这一点，那么也就不会发生医患冲突及医疗纠纷。

　　2. 2. 2 用患者的语言进行沟通，完善知情同意

　　医学是专业学科，很多医学术语患者并不了解，所以我们建议医生用患者能听懂的通俗易懂的语言和患者进行沟通和交流。同时通过举例子等方式使患者更好的了解医生的诊疗程序，实现充分告知。医患沟通主要是医患双方从态度和语言两方面进行良好的交流合作，完善知情同意。而用患者的语言进行沟通也可以使患者在诊疗过程中更好地与医生配合。

　　用患者的语言进行沟通，是以使患者充分理解和尊重医生所要求的各种检查的必要环节，可以使医生能够更好的了解患者的切身感受，能够更快速准确的做出诊断。例如在彩超检查时往往需要患者配合多次移动体位，这时就要与患者进行良好的沟通，医生边检查边给患者讲解脏器功能，使之了解要采取这样体位的目的及意义。也许检查结果非常令人满意，也许由于某些客观原因仍然看不清楚，但是患者知道医生已经尽力了，了解到每项检查都存在一定的局限性，也可以接受这样的结果。如果医生再让其做 CT 或者核磁检查，患者也会欣然接受，不会误会医生为了多拿提成或者医院为了赢利而过度医疗。

　　当患者为老年人或儿童时，医务人员必须要根据患者的实际情况进行沟通，特殊患者特殊对待。例如老年患者往往听力下降，在和患者沟通时就必须提高音量，介绍病情时也要有耐心，同时考虑到患者的心理接受程度，选择是向患者本人还是其家属介绍病情。

　　当患者为儿童时，要求医生在与患者家长沟通的同时，也要耐心和蔼的用通俗易懂的语言与患者沟通，安抚儿童患者的紧张情绪，使儿童患者能够更好地配合医生的治疗。

　　2. 2. 3 沟通中善于倾听并提问

　　无论医生掌握多么高超的医术，医院的诊疗设备是多么先进，照样会有医疗误差，这是不能够完全避免的。而要减少这种医疗技术的固有的内在缺陷，就需要医务人员提高责任心，重视患者的个人感受，善于倾听，密切关注患者，及时发现问题，解决问题，随时和患者沟通，决不能盲目自信，忽视病人感受。严肃认真及对患者的关心也可以在最大程度上降低医疗事故的发生。医生需要有责任心和耐心与患者沟通，不断询问患者的切身感受，结合患者病情做出诊断。在采取医疗诊治程序前与患者进行详细沟通，这样也使得患者充分知情，满足了知情同意的内在要求。也是尊重病人自主权的集中体现。

　　医生在治疗过程中，充分告知患者医生所采取这样的医疗手段对患者会起什么样的作用，患者需要在饮食及其它方面做哪些配合，在这整个过程中不断地和患者进行沟通和交流，积极了解患者的反馈意见。

　　使患者充分配合临床主诊医生和辅助科室医生进行疾病诊断，与此同时使患者充分了解自身病情的相关知识，充分知情同意，使患者不仅仅是配合医生进行诊治，而是参与到整个治疗过程中。患者在医疗过程中不是处于被动地位，而是积极参与，积极配合医生，有助于建立合作型医患关系。这是现代医患关系值得提倡的一种发展模式。这种发展模式对于消除医患间隔阂，改善和建立和谐医患关系，提高医疗质量都非常有利。

　　2. 2. 4 采取双向沟通方式

　　在临床实践中，很多时候医生在告知病患诊疗信息后，病患表示理解，签署了知情同意书，可是日后仍然会发生医疗纠纷，理由是患者当时没有真正领会医生的意思。为了避免此类事件的发生，最好的方法是采取双向沟通和交流的方式，让患者复述或针对医生的问题回答，或采取问卷方式，以判断患方是否真正领会医生所告知的诊疗信息及清楚风险和并发症的可能性。

　　现阶段也应该在诊疗过程中，对患者进行有效的医学知识的普及，让患者也可以积极参与到医疗诊治过程中。比如对糖尿病患者进行培训，可以有效帮助糖尿病患者自主控制血糖，降低并发症。还有就是通过现代网络和电视等途径，对受众进行医学知识的普及。通过不同方式让患者了解医疗知识，可以有助于医患间进行有效沟通，进而实现充分知情，完善知情同意整个过程。

　　3 结论

　　医患沟通的目的在于充分尊重病患的知情权和自主选择权，有助于在病患和医护人员中建立起良性互动关系，从而有利于医患双方的共同利益。

　　所以根据目前医患沟通中存在的主要问题，应该从伦理学角度出发，在医患沟通中强化知情同意原则的积极作用。加强岗前培训教育，使医生必须具备高度的责任心和良好的职业道德，尊重病人自主权，建立合作型医患关系。通过提高医生的语言沟通技巧和非语言沟通技巧，加强医患沟通，完善知情同意，不仅可以给患者营造良好的就医氛围，还有利于构建和谐医患关系。