医患沟通的作用及医学生沟通能力的培养

　　医患沟通是日常医疗服务工作中不可缺的重要环节。 近年来，随着医学模式从生物医学模式逐渐转换为生物-心理-社会医学模式，加之近年来国内医疗矛盾突出，医疗纠纷不断增加，各种伤医、打医、医疗暴力事件频频发生，此类事件的发生，每一次都冲击着医务工作者，损害早已不堪一击的医患关系。 面对这样的局面，医患关系再次成为大家关注的焦点。 如何改善医患之间矛盾、对立的局面已经成为近年来卫生领域系统各位专家、学者重点关注的问题。 现在的医学生是未来的医务工作者，在临床实践阶段提高其医患沟通的能力，对于缓解医患矛盾、减少医患纠纷、构建和谐医患关系具有重要的现实意义。本文综合分析并描述医疗环境与医患关系的发展趋势与现状、医疗纠纷产生的原因及医患沟通的目的，阐释了医患沟通在临床医学生中的重要意义以及临床医学生如何加强提高自己的沟通能力。

　　1 医患关系的发展趋势及医疗纠纷产生的原因

　　生老病死是伴随人类发展亘古不变的自然规律，医患关系也源远流长。 传统的医患关系，医生通过提供专业知识和技术的方式服务患者，从而收取医疗服务费用即酬金。 而酬金的多少据医生自己医术的高低、名气的大小决定，故而医患关系较为简单及和谐，同时也相对默契并能够维持彼此相互信赖的格局。16 世纪以来，西方传教士将西方医学带进中国。此后，在中西医并存且西医迅速崛起的背景下，医患关系日趋紧张，医疗诉讼也日渐增多。 各种医疗诉讼和医患纠纷或许可以作为反映医患关系状况的指标，但是却始终没办法揭露近代中国医患关系的真实情况，更确切地说近代中国医患关系折射出的是传统中医与新进西医之间的关系[1]. 进入 20 世纪 70 年代以后，面对发生在医疗服务提供机构的市场经济改革，医患关系中患者和医生的角色也在不断变化。这时候的中国医患关系开始经历急剧变化。

　　近年来，患者及家属打死、打残、打伤医务工作者的恶性医疗事件屡见不鲜，医患冲突不断发生，医患关系日渐紧张。 更有学者认为：医患关系跌入了国内外历史上从未有过的低谷，医生和患者之间的信任度也急剧下降。 分析其原因主要为：①医学模式的转变使医患关系的形式从主动-被动型转变为指导-参与型[2]. 患者希望得到的已经不仅仅是治愈疾病，而是在整个过程中的优质服务，这就造成双方理念认知发生碰撞。 ②患者对整个医疗活动缺乏了解，怀着过高的期望值就医。与此同时，医疗费用的自付部分在增加，花了钱没有达到预期的效果，容易对医生产生不满的情绪。③医务人员工作量大，工作繁忙，没有足够的时间和精力与患者交流，给患者造成一种错觉，医务人员服务态度不好，不负责任。 ④极少数医务人员因为疏忽大意，没能给患者提供最恰当的医疗服务而给患者造成损害。舆论导向不公平，缺乏正义性，新闻媒体及极少数个人无视医务工作者的辛勤付出，进行一些不实的片面的报道，使得各种纷争愈演愈烈。 ⑤极个别医务人员无视廉洁纪律，见利忘义，以医谋私，不法利益玷污了医务工作者高尚的医德，极个别不光彩的行为成为了横亘于医患之间的鸿沟。⑥医院各项管理制度执行不到位，造成患者不满。 ⑦医学院校理论教育和实践能力的脱节使医务人员缺乏人文知识，缺乏换位思考的理念，对患者态度冷淡，语言生硬，直来直去，缺乏沟通技巧，纠纷也就不可避免。⑧社会舆论存在诸多错误导向。医患关系紧张和医疗纠纷不断是困扰医院发展的主要原因之一[3],其形成的主要原因在于医患双方的沟通存在问题[4]. 有研究对某医院 2004 年1 月~2012 年 5 月临床科室发生的 500 起医疗纠纷的原因进行分析，结果显示，医患沟通不到位 205 起，占41%[5]. 提示医患沟通不到位是引起医患冲突最直接最主要的原因。

　　2 医患沟通的定义及其目的

　　医患沟通是指医患双方所进行的既包括疾病诊治，也包括同疾病诊治相关的心理、社会等因素内容的信息交流，这种信息交流主要是围绕患者健康及诊断治疗进行的[6]. 它包括狭义医患沟通与广义医患沟通。狭义的医患沟通，是指在日常诊疗过程中，医疗机构的医务人员与患者及家属以诊疗和服务的方式进行的沟通交流，是单纯医技与医疗综合服务实践中十分重要的基础环节，也是医患沟通的主要构成。 而广义的医患沟通，主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、政策制度、道德与规范、医疗技术与服务标准、医学人才培养等方面，以非诊疗服务的各种方式与社会各界进行的沟通交流，涉及范围比较广[7]. 然而，不论是狭义的还是广义的医患沟通，都是对医学理解的一种信息传递过程，通过交流使医患双方都能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求，为患者的健康服务[8]. 其目的主要在于：推动医学健康事业向前发展；完善医疗过程；正确诊断疾病；更有效治疗疾病；融洽医患关系，营造和谐医疗环境；妥善解决医患纠纷；实现医生和患者的互惠双赢[9];帮助医务工作者调整自己对医学的认知观念并帮助患者了解诊疗工作从而获得患者的信任与配合；让医生和患者更好地相互理解对方，构建和谐医患关系和诊疗环境；适应医学模式转变的需要；提高患者对医务人员的信任度与满意度[10].

　　3 医学生加强医患沟通的必要性和重要性

　　3.1 加强医患沟通是医学高等教育的要求

　　绝大部分医学生需经历临床见习，完成为期 1 年的临床实习，进入单位，走上工作岗位。 将秉承"健康所系，性命相托"的宗旨，从事保护人类健康事业的崇高职业。 因为医学工作的特殊性，所以对医学生的道德素质的要求无形中也就高于其他学科。 特别是在1999 年公布的 "全球医学教育最低基本要求 "中 ,全面、细致地描述了医学院校培养的医生所必须具备的几项素质，其中最重要便是职业价值态度、行为、伦理以及沟通技能，都是目前高等医学教育所必须达到的基本目标[11].

　　3.2 加强医患沟通是医疗诊治过程中的需要

　　以"健康所系"为誓言的医学工作不仅要求医务工作者自始至终关注疾病本身，更要求他们重视正在被病痛折磨的患者甚至患者家属的感受。教科书是死的，而人是活的。 在疾病的感受上，患者永远是最权威、最有发言权的"专家". 良好的医患沟通可以让医生全面了解患者的病史，保证医学素材的准确性与可靠性以及治疗手段的科学性，有助于正确诊断和合理治疗，是医学科学发展的基本前提。
　　
　　3.3 医学人文精神的需要良好的医患沟通和交流

　　医学是自然科学和社会科学相结合的学科，而且医学的主要研究对象是"人"[11]. 回归人文关怀，将心比心，让患者感受到医生的关怀[12]. 而医患沟通的过程就是体现人文关怀的过程，在此过程中，要求医生必须高度关注患者，尊重患者的感受，而不仅仅关注疾病本身。 要让患者感受到医生的浓浓人文关怀，这有助于避免医患关系的简单化、唯技术化和功利化，可以在最大程度上基于医学理论并满足患者的要求。

　　就目前整个医疗的大环境来看，培养医学生的医学人文精神已迫在眉睫，加强医学生的医患沟通能力也已时不可待。

　　3.4 医患沟通是减少医疗纠纷、 改善医患关系的重要途径

　　医学之父希波克拉底说过，医生有"三大法宝",即语言、药物和手术刀，语言的重要性被放在了第1 位[13]. 我国健康教育专家洪昭光教授也认为语言是医生与患者之间进行有效沟通的关键[14]. 对目前愈演愈烈的医患关系和各种各样的医闹、医疗纠纷，加强医生和患者的沟通交流非常必要。 通过双方有效、耐心、细致、深入地沟通，患者可以向医生表达自己的病情、诉求和心理压力，医生充分了解患者的病情后有利于诊疗工作的进行，同时还可以疏导患者，缓解患者紧张、焦虑不安的情绪，更有利于患者配合医生开展诊疗工作，避免一些不必要的误会和冲突，构建和谐医疗环境的同时保护了医务工作者自身的安全。因此，学校和各教学医院应该在学生临床实习甚至见习的过程中就要突出强调医学生的医疗安全意识。

　　3.5 加强医患沟通和交流是弥补医疗技术缺陷的重要手段

　　在现实工作中，一名医生即使掌握了所有医学前沿的理论甚至各种高精尖的技术，还是不可避免地会产生医疗误差，这是人为不可控制的。因此，要减少现有医疗技术的某些内在缺陷，可行的办法便是按照人本位医学的基本要求积极关注患者。医院里常常有这样一个现象：有的医生虽然资深，权威，医术高明，却往往忽略患者，忽视患者的疾苦，使患者焦虑难耐；有的医生虽然年轻，诊疗经验也不够丰富，却能非常用心的去守护患者，时刻关注患者，能够得到患者的充分信任和信赖。 所以，人文关怀及有效沟通可以弥补医疗技术的缺陷，而技术却弥补不了因人文关怀缺失、医患沟通不到位造成的缺陷。

　　4 临床医学生医患沟通的现状

　　目前，在整个医疗的大环境中，临床医学生的处境十分尴尬。面对日趋复杂、紧张的医患关系，临床医学生所面临的与患者沟通的现状非常窘迫， 不容乐观。主要表现：①医学教育模式重技能轻素质，很多医学院校很少在实习前为医学生提供接触患者的机会，更缺乏相应课程及沟通技能的上岗前培训。进入临床后，医院的临床教学也常常忽略医患沟通能力的教学，不注重学生综合素质的提高。 大多数医学院校医学人文和医学伦理教育仅仅是一些枯燥的课本教授，对学生进行理论灌输，不能结合医学生特定的身份和其理解转化应用能力，也就无法教会他们发自内心的尊重理解患者。教学与临床实践的脱节使众多年轻医生走上工作岗位后，认识上超前，行动上滞后，只能耗费长期的工作时限来慢慢摸索医患间的相处之道，这种情况下医学人文教育无疑就只是"纸上得来终觉浅"的失败教育，失去其内在的人文关怀本质。 ②临床医学生不同于医生，一方面他们还没有独立行医的资格和能力，必须不断的学习和实践来成为一名真正的医生；另一方面，他们又是以身穿白大褂的医生的形象出现在患者面前，在患者看来，虽然也是医生，却是年资很短，没有临床经验的初生牛犊，而作为操作对象的自己似乎就变成了试验品和练手材料，因此患者对医学生虽然并不敌对，但是多数却不愿意配合。 这就需要通过合适的方式拉近与患者的关系并充分取得患者的信任，来缓解患者心中的压力从而获得宝贵的学习机会。一些刚进入临床的医学生面临角色转换缺乏自信，一时缺乏相应的临床经验，面对复杂的医患关系显得无所适从，表现胆怯不够自信。 ③面对患者及家属的各种不信任及各种质疑加之过长的职业成长周期，使医学生从医的最初职业目标不能在短期内得到认可和实现，家庭和经济的压力不期而至，医患矛盾的尖锐化，甚至导致他们放弃医学职业生涯[15-17].

　　5 医患沟通对临床医学生的重要意义

　　医患沟通是为医的本质要求，即"医乃仁术". 当下生物-心理-社会医学模式的改变，要求医务工作者不仅是单纯地为患者治病，还要体现对患者的人文关怀，甚至对患者疾病的感同身受和同情。 《福冈宣言》曾指出：所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现[18-20]. 随着人类对健康影响因素的探索，逐渐认识到健康不仅仅是没有疾病，更是躯体、社会、心理的完满状态，这就要求医生能够充分重视情感、环境、人际关系等诸多方面对患者疾病的影响，而这些是物理检查和机械操作所不能觉察的，势必需要与患者进行有效沟通。 医患之间良好、有效的沟通既消除了患者及家属心中的焦虑、不安与痛苦，获得患者的充分信任，又体现了目前推崇的所谓"仁医仁术"的本质要求，是医患之间构筑的一座双向交流的桥梁。

　　6 临床医学生正确实施医患关系
　　
　　医患关系和谐的关键在于医生应掌握医患沟通的原则：即爱心、细心、耐心、责任心[21-22]. 首先，医学生刚结束学校理论学习步入临床， 缺乏相关的临床经验，很大程度上还得不到患者及其家属的信任。此时，就要求临床医学生摆正自己的位置，放下架子，热情、主动与患者多沟通、交流，得到患者及其家属的认可，消除他们对医学生的不信任感，为日后的临床工作奠定扎实的基础。其次，尽管只是医学生，但相比患者还是掌握了较多的医学知识和技能，在医患关系中仍处于主导地位。 因此，医学生要不断充实自己的专业知识，尽力满足患者对医疗信息的需要，平衡医患双方在诊疗过程中的不平等性并且通过有效的语言沟通，能尽可能使患者明白并理解自己所要表达的意思，得到患者的允许，这样不仅有利于保护自己的合法权益，还能促进医患关系的和谐。再次，在医疗活动中，医学生在实施医疗行为以前应与患者及家属进行有效沟通，告知有关医务工作者将对其进行医疗措施的局限性、该疾病转归和可能出现的危险等。 通过沟通及交流使患者及其家属对该疾病有充分的了解及心理准备，即使以后出现令人不满意的结果，也能获取患者及其家属的理解和正确对待，避免医疗纠纷的发生。

　　总之，良好的医患沟通不仅能使患者信任医生，也能帮助患者了解疾病的可能转归及医疗风险，特别是在一些慢性疾病的长期随诊中更需要良好的沟通。

　　在临床实践中良好的医患合作关系也有利于医生更全面地了解患者病史，针对患者的病情、生活及饮食习惯等拟定合理规范的治疗计划，体现患者的个体化治疗方案。 同时通过加强与患者沟通与交流，也时时体现医务工作者对患者的细心、耐心、关心和爱心，从而实现对患者人性化的服务理念。作为新一代临床医学生，承载着社会大众的期望，应该努力成为拥有医学专业技术和良好沟通技能的新型医务工作者，向着医者的最高境界"关注病，更关注人；读懂病，更读懂人"努力前行。

　　参考文献：
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　　[3] 许戈良。拿什么拯救你医患关系[N].健康报，2008-03-11（1）。
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