国外自杀行为分类与命名文献综述

　　所谓分类是指按照种类、等级或性质分别归类；命名是指对事物的确定，然后再用一种名称符号加以表示[1].符合事物特性的分类有助于提高研究与临床工作的有效性，而统一标准的命名有助于提高沟通与理解的精确性。目前，尚无统一的自杀行为分类与命名，从而造成不同领域工作者之间的沟通不畅，流行学调查的结果难以比较，研究结论无法推广，还阻碍了自杀危机干预临床工作的开展[1,2].本文对国外自杀行为分类与命名的相关文献进行梳理，在此基础上进行评述，并指出未来研究方向，供国内研究参考。

　　1 现状回顾

　　有研究者统计发现自杀的定义有15个之多，这些定义的理论背景各不相同，如社会学、心理学、精神病学、哲学和公共卫生[3,4].自杀虽然定义繁多，但研究者逐渐在三个方面达成共识：①自己造成的；②有意的；③结果具有致命性[4,5].

　　自杀行为（suicidal behavior）的范围十分广泛，包括与自杀有关的想法、非致命性自杀未遂和致命性的自杀[6].本小节将回顾5个具有影响力的自杀行为分类与命名。尽管这些分类与命名在名称上存在一些差异，如：Beck的自杀行为分类与命名、O'Carroll与Silverman的“通天塔”分类与命名（自杀及自我伤害的想法与行为）、哥伦比亚自杀评估分类法则和自我暴力行为分类系统，但研究者共同关注的是如何有效、准确的对自杀行为进行分类与命名。

　　1.1 Beck等人（1973）的自杀行为分类与命名

　　Beck等人[7]将自杀行为分为：自杀意念（suicide ideas）、自杀未遂（suicide attempts）和自杀（completed suicides），见表1.自杀意念是指那些丧失活下去的愿望，但还没有导致身体受伤的自杀构想与行为。自杀未遂是指故意的、自我造成的、生命受到威胁的、导致身体受伤但未死亡的行为，包括所有非致命行为，如未完成的自杀、不成功的自杀、自杀姿态、表演性自杀未遂、流产的自杀和矛盾的自杀。自杀是指故意的、自我造成的、生命受到威胁的、导致死亡的行为。

　　每一种自杀行为从5个方面进行评估：确定性、致命性、意图、缓和情景（mitigating circumstances）和方法。确定性是指评估者对自杀行为的确定程度或怀疑程度。致命性是指客观的医学、生物意义的风险，而不是个体主观评价。意图是指个体在实际的或预期的行为中结束生命的强烈程度。

　　缓和情境是指那些会改变个体对行为结果的认识或暂时促使个体产生故意自伤行为的因素，如：年龄、智商、中毒及有机体或功能疾病。方法是指自杀所采用的手段。确定性的评估等级从0至100%,而致命性、意图、缓和情景和方法的评估等级分为“零，低，中，高”.Beck等人的分类与命名对自杀研究有着较为深远的影响，为后续研究奠定了理论基础。
　　
　　1.2 O'Carroll等人（1996）的“通天塔”

　　O'Carroll等人将自杀行为的分类与命名取名为“通天塔”,他们用《圣经》中“通天塔”的故事比喻临床科研中“自杀语言”不通的现象，并提议以自杀和自我伤害的想法与行为（self-injurious thoughts and behaviors）为对象，构建新的分类与命名[8].“通天塔”以Beck的分类和“确认自杀的操作化标准 ”（Operational Criteria for the Determination of Suicide,OCDS）[9]为理论基础。OCDS主要是为验尸官或医疗检验人员提供确定死因为自杀的操作化标准[9].O'Carroll等人的分类与命名的依据有两个：①行为结果的致命程度，分为“无受伤”、“有受伤（非致命性受伤）”和“死亡”;②自杀意图，分为“有”和“无”.分类与命名主要包括自杀意念与自杀相关行为。自杀相关行为有两类：①有自杀意图的行为，称为自杀行为，包括自杀未遂与自杀；②无自杀意图的行为，称为工具性自杀相关行为（Instrumental Suicide-Related Behavior），包括自杀威胁、其他工具性自杀相关行为、以及与工具性自杀相关行为有关的意外死亡。自杀相关行为分类原理见表2,主要术语见表1.

　　与Beck等人的分类与命名相比，O'Carroll等人更明确的将没有自杀意图的自杀行为纳入至分类与命名系统中。
　　
　　1.3 Silverman等人（2007）重建“通天塔”（“自杀及自我伤害想法与行为”的分类与命名）

　　O'Carroll等人的“通天塔”分类与命名公开发表之后，引起了研究者的广泛关注与讨论[6].研究者对于将自杀意图分为“有”与“无”两类存在异议。Silverman等人认为由于自杀意图的复杂本质，分为两类并不合适。Wanger,Wong 与Jobes[10]的研究发现，两类自杀意图分类标准的操作性较差，无法准确判断行为是否为自杀未遂。因此，Silverman等人决定重建“通天塔”[6,11].

　　重建的“通天塔”仍然以自杀意图与行为结果的致命程度作为自杀行为的分类依据。行为结果致命程度的划分方法保留不变，自杀意图有所改变。自杀意图分为三类：“无自杀意图”、“不明确的自杀意图”和“有一些自杀意图”,原理示意如图1.修改后的分类与命名主要包括：自杀相关意念（Suicide-Related Ideations）、自杀相关沟通（Suicide-RelatedCommunications）和自杀相关行为（Suicide-Related Behaviors），见表1.

　　重建的“通天塔”有新增的术语，也有一些术语的命名与含义发生变化：①自杀相关沟通是新增的术语，是指在人际之间传达想法、希望、愿望或意图的行为。沟通行为本身并不是自我伤害行为。自杀相关沟通是自杀相关意念与自杀相关行为之间的联接，包括自杀威胁与自杀计划；②自杀威胁的含义有所变化。O'Carroll等人认为自杀威胁没有自杀意图，是工具性自杀相关行为，而Silverman等人认为自杀威胁是自杀意念转向自杀行为的预兆，其自杀意图是可有、可无或不明确；③自伤（非自杀意图的自我伤害）被纳入到命名的范畴中；④自杀姿态是指没有杀死自己的意图，却让周围人相信意图死亡的行为[12],Silverman等人认为该术语具有轻蔑的含义，将其删除，而这一类行为归入“自伤”.

　　重建后的“通天塔”变得体系庞大。自杀意念、自杀威胁、自杀计划、自伤、不确定的自杀行为和自杀未遂都可分为无自杀意图、不明确的自杀意图和有自杀意图；以及无受伤、有受伤和致命伤。整个分类系统包括30多个术语。
　　
　　1.4 哥伦比亚自杀评估分类法则（2007）

　　Posner等人[13]基于Beck与O'Carroll等人的分类，提出哥伦比亚自杀评估分类法则（Columbia Classification Algorithmof Suicide Assessment, C-CASA）。美国食品与药物管理局以C-CASA为自杀意念与行为编码的标准系统。

　　C-CASA是一种自杀事件的分类法则，涵盖所有自杀现象，包括三大类：①自杀事件；②非自杀事件；③不确定的或潜在的自杀事件。具体分为8种自杀事件，详见图2与表1.

　　相对于前人的分类与命名，新增加了自杀准备与信息不足。

　　自杀准备是指个体采取伤害自己的措施，但在自我伤害行为造成潜在伤害之前被自己或他人中止。信息不足是指有理由怀疑可能是自杀，但没有足够的信息确定为自杀事件，也没有足够的信息确定为意外死亡。

　　在此分类法则中，自杀意图仍然扮演着重要的角色。C-CASA包括推断自杀意图的操作性指导，如：临床上突出的行为或情境（致命性、自杀的方式或身体受伤的部位），早期自杀未遂史或自伤行为及家族自杀史。研究者编制了与之相配套的评估工具，有良好的心理测量指标，目前用于临床与科研[14-16].