心理学角度探究眶额皮质介导抑郁症自杀行为

    1 引言

　　自杀因其难以预测， 已成为国际公共卫生领域的重大挑战。到 2020 年， 自杀造成的负担将上升为全世界疾病总负担的 2.4% （WHO, 2010）。对自杀现象开展系统深入的研究愈显迫切和必要。调查数据显示， 16%的人在一生中某个时候可能罹患抑郁（Nordentoft, Mortensen, & Pedersen,2011）， 为什么同样是体验到抑郁， 一些个体会发展出自杀行为， 而另一些个体不会？这是心理健康或精神卫生研究需要回答的核心问题。自杀的心理痛苦理论指出， 没有心理痛苦就没有自杀，自杀是个体为逃避难以忍受的心理痛苦而采取的唯一解决方式（Shneidman, 1993）。当抑郁发作时，对强烈心理痛苦的高逃避动机趋向， 可能是预测患者自杀行为的关键变量（Olie, Guillaume, Jaussent,Courtet, & Jollant, 2010）。

　　新近研究显示， 眶额皮质是参与安全和风险决策判断的关键脑区， 当抑郁症患者表现出静息态下眶额皮质的过度激活时， 其会出现对社会拒绝信号（痛苦）的过度反应， 从而发生自杀行为（风险决策）的风险增高（Jollant et al., 2008）。此外， 眶额皮质还参与回避惩罚条件的动机控制（Zald etal., 2014）， 提示它的显着激活可能同时介导了个体的痛苦高逃避动机过程。

　　近年来， Li 等（2013）从行为学的角度， 通过三维心理痛苦量表（Three-Dimensional PsychologicalPain, TDPPS）， 情 感 激 励 延 迟 任 务 （AffectiveIncentive Delay Task, AID）和金钱激励延迟任务（Monetary Incentive Delay Task, MID）， 以大学生群体、有和无自杀史的抑郁症患者为研究对象，首次提出并验证了自杀的心理痛苦三因素模型，尤其是痛苦逃避动机对抑郁症自杀行为的预测作用。然后， 采用情感激励延迟任务， 结合 ERP 技术探索有自杀未遂史的抑郁症患者与痛苦逃避动机或痛苦体验相关的神经电生理指标。本文在对以往的系统研究进行综述， 提出使用情感激励延迟任务， 结合事件相关电位和功能性脑成像技术，建立基于心理痛苦理论的眶额皮质介导抑郁症自杀的神经病理模型的研究新思路。

　　2 心理痛苦、抑郁与自杀的关系

　　以往研究表明， 绝大多数的自杀行为与抑郁相关， 抑郁是自杀的风险近因。15%的重性抑郁症患者最终完成自杀（Nordentoft et al., 2011）， 而超过 86%的重性抑郁症患者实施自杀行为是在抑郁发作期（Jeon, 2012 ）， 抑郁症患者是高自杀风险的人群之一。然而， 并非所有罹患抑郁（甚至重性抑郁症）的个体都会出现自杀， 即单一的抑郁并不能有效地预测自杀。近期研究提示， 抑郁发作时， 难以忍受的心理痛苦（Psychological pain or mentalpain）作为一种内在的心理特征， 才是预测自杀企图或行为的关键变量（Olie et al., 2010）。心理痛苦可能是抑郁与自杀关系的重要中介（Pompili, 2010）。

　　心理痛苦（Psychological Pain or Psychache）是指由于个体对多种负性情绪（包括内疚、绝望、恐惧和丧失感等）的内省体验（Holden, Mehta, Cunningham,& McLeod, 2001）。Shneidman （1993）首次提出自杀的心理痛苦理论， 强调没有心理痛苦， 就没有自杀。自杀是个体为了逃避难以忍受的心理痛苦而采取的唯一解决手段。近 10 年来， 关于这一理论的大量行为学证据逐渐积累：心理痛苦是自杀个体笔记中最常见的主观描述（Orbach, Mikulincer,Gilboa-Schechtman, & Sirota, 2003）； 没有心理痛苦， 就没有自杀， 自杀并非个体的冲动行为， 而是目标导向性行为， 目的是摆脱难以忍受的心理痛苦（Mee, Bunney, Reist, Potkin, & Bunney, 2006）；慢性心理痛苦与自杀关系密切， 可能是抑郁与自杀关系的关键中介变量（Mee et al., 2011）； 在非临床群体（大学生、罪犯和流浪人群）的横断面研究以及针对抑郁症患者的纵向研究中均发现， 心理痛苦对自杀的预测力远高于抑郁和无望感（Troister&Holden, 2010; Mills, Green, & Reddon, 2005;Patterson, 2010; Troister, Davis, Lowndes, & Holden,2013）； 尤其是在患者的抑郁发作期 （Olie et al.,2010; Olié， Blasco-Fontecilla, & Courtet, 2014）。

　　3 自杀的心理痛苦三因素模型：痛苦逃避对于抑郁症自杀行为的显着预测

　　值得注意的是， 作为一种复杂、内省的情绪状态， 心理痛苦并不是一种单一的主观体验， 而应包含多维结构。依据 Scherer （2005）的情绪加工模型， 情绪应包含认知评价、生理症状、表达、心理感受和行动趋向 5 个要素。然而已有的测量工具多为单维结构， 主要集中在评估个体心理痛苦的生理心理体验强度方面。以应用最广泛的Psychache 量表（PAS; Holden et al., 2001）为例， 就缺乏对于心理痛苦的认知成分（痛苦唤起的事件）和动机成分（逃避痛苦的行动趋向）等关键成分的考虑。与此相对应的是来自经验性研究的证据：无论是自杀个体的笔记或是临床访谈资料均强调，自杀是患者作为逃避“难以忍受”的心理痛苦状态的唯一解决方式。Mee 等（2011）发展了适用于临床抑郁症患者的 Mee-Bunney 心理痛苦评估量表（Mee-Bunney Psychological Pain Scale, MBPPAS），在该量表的 10 个条目中有一条为“死亡是停止痛苦的唯一途径”, 但在其信效度研究中并没有分析该条目对抑郁症患者自杀意念或自杀行为的预测力。

　　此外， 该研究发现， 在重性抑郁患者中， MBPPAS高分组（≥32 分）的自杀行为问卷（Suicidal BehaviorQuestionnaire, SBQ）得分显着高于 MBPPAS 低分组（<32 分）。并且 MBPPAS 得分与 SBQ 得分呈显着正相关， 提示重性抑郁患者 MBPPAS的得分愈高，自杀未遂行为出现的频次越多。

　　基于上述描述， 结合前人的自杀心理理论和文献回顾， Li 等（2013）提出自杀的心理痛苦三因素模型， 包括痛苦唤起、痛苦体验和痛苦逃避三个维度。痛苦唤起维度是指个体的心理痛苦认知成分， 对既往负性生活事件或创伤经历的负性评价和加工， 持续诱发心理痛苦； 痛苦体验维度是指个体的心理痛苦的心理和生理成分； 而痛苦逃避维度是个体心理痛苦的行动趋向， 即个体有强烈的逃避心理痛苦的动机水平， 而且自杀是个体选择的唯一解决方法。在重性抑郁症的临床样本（N = 111, 28 名既往有自杀未遂史， 83 名既往无自杀未遂史）中考察三维心理痛苦量表对自杀意念和自杀行为的预测作用， 并与应用最为广泛的 PAS量表、Beck 抑郁问卷（Beck Depression Inventory,BDI）对自杀的预测作用进行比较。结果显示：有自杀未遂史者的三维心理痛苦量表总分（t = –3.27,p = 0.001）、痛苦逃避分数（t = –4.97, p < 0.001）和痛苦体验（t = –2.18, p < 0.05; Hedges' g = 0.43）显着高于无自杀未遂史者。尽管有自杀未遂史的抑郁症患者中 Psychache 量表得分也显着高于无自杀未遂史者（t = –2.47, p < 0.05）， 但其效应量（Hedges'g = 0.43 ）显着小于三维心理痛苦量表（Hedges'g =0.64）和痛苦逃避维度（Hedges'g = 0.98）。而 Beck抑郁问卷得分在两组抑郁症患者中无显着差异。逐步回归分析发现， 与 Psychache 量表、Beck 抑郁问卷、痛苦体验维度和痛苦唤醒维度相比， 只有痛苦逃避维度得分能显着预测自杀行为（β = 0.43, p <0.001）和最严重的自杀意念（β = 0.71, p < 0.001）； 痛苦逃避对当前自杀意念的预测力（β = 0.38, p < 0.001）也显着高于抑郁（β = 0.22, p < 0.05）， 而 Psychache量表的得分对患者的自杀意念及自杀行为均无显着预测作用（Li et al., 2013）。上述结果说明：在抑郁症人群中， 三维心理痛苦量表中的痛苦逃避维度得分对抑郁症自杀行为和最严重时的自杀意念水平的预测力最强， 对当前自杀意念的预测力也显着优于抑郁和 Psychache 量表。此外， 从痛苦逃避维度分数分布情况来看， 有、无自杀未遂史的抑郁症患者在痛苦逃避维度得分重叠范围是 3~15 分，自杀未遂史组中 46.43%的人得分在 13~15 分之间，而无自杀未遂史组中 55.42%的得分在 3~6 分之间（图 1）。提示在有过自杀尝试的抑郁症个体中， 其痛苦逃避维度的得分位于较高水平； 而既往无自杀尝试的个体， 痛苦逃避得分处于较低水平。

　　4 金钱激励延迟和情感激励延迟任务：分离痛苦逃避动机与痛苦体验过程

　　除量表评估外， 是否有可能发展出适合探索痛苦逃避动机过程的认知实验范式， 是进一步考察该过程中介导抑郁症自杀行为涉及的中枢神经环路的关键， 也是后续研究关注的重点。目前对于心理痛苦的评估， 除量表外， 金钱激励延迟范式（Knutson, Bhanji, Cooney, Atlas, & Gotlib, 2008）为探讨痛苦体验和痛苦逃避动机的神经机制提供了可能。该范式适用于临床抑郁症患者， 结果具有较高的稳定性。在惩罚条件下， 金钱激励延迟范式任务的期待阶段对应痛苦逃避的动机过程；反馈阶段对应痛苦体验过程。且该任务的各个阶段都具有特征性的 ERP 成分， 包括的与动机有关的 cue-P3 和 CNV、Targer-P3 和 FRN 成分（Broyd etal., 2012）， 适用于探索情绪动机差异的脑电和功能性脑成像研究（图 2）。