互联网医疗纳入医保存在的潜在风险与对策研究

　　互联网医疗论文第六篇：互联网医疗纳入医保存在的潜在风险与对策研究

　　摘要：国家鼓励互联网医疗创新服务模式的发展，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付。为推动互联网医疗医保服务的发展，从门诊需求、分级诊疗、政策目标、患者隐私、医疗质量、医保基金安全等方面分析面临的风险，针对性的提出完善互联网医疗纳入医保支付范围的对策和建议。

　　关键词:互联网医疗;医保支付;风险;对策;

　　Abstract：The state encourages the development of innovative Internet medical service models and includes eligible“Internet +”medical services into medical insurance payments. In order to promote the development of Internet medical insurance services, it analyzes the risks faced from the aspects of outpatient demand, graded diagnosis and treatment, medical insurance policy goals, patient privacy, medical quality, and medical insurance fund security. It put forward targeted countermeasures and suggestions on improving the inclusion of Internet medical care into the scope of medical insurance payment.

　　互联网医疗是“互联网+”业态下的新型医疗服务模式，近几年受到了政府和医疗卫主管部门的高度重视。2018年，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容。同年，国家卫生健康委员会发布《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》3个文件，对互联网诊疗进行了规范[1]。互联网医疗的快速发展对医疗保险结算服务提出了新的要求。2020年2月，国家医保局联合国家卫生健康委员会印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围。互联网医疗纳入医保支付有利于支持医疗服务方式的创新，但同时也面临诸多潜在风险。

　　1 互联网医疗纳入医保的优势分析

　　1.1 纳入医保将极大程度地促进互联网医疗发展

　　互联网医疗发展多年，目前仍然处于探索阶段，有关报道显示，互联网平台线上诊疗人次仅为线下的3.1%[2]。在全民医保的背景下，多数患者不愿意自费选择互联网医疗服务，无法享受医保报销成为影响互联网医疗发展的重要阻碍因素。

　　1.2 降低了患者来实体医院的就医成本

　　对患者来说，通过一部手机在家中就可以进行互联网医院诊疗，不需要来到实体医院，节省了往返时间和交通住宿成本，尤其是对于偏远地区患者更加有利，通过互联网医院可享受大医院的优质医疗资源。

　　1.3 进一步提升医疗服务效率

　　对于实体医院的医生来说，开展互联网医疗可以灵活执业，在实体医院诊疗活动的基础上，将线下与线上诊疗活动相结合，节省了复诊患者线下诊疗的时间，将线下诊疗机会给予更多初诊患者。同时，医生可以有效利用空余时间开展网上诊疗活动，不受实体医院诊疗工作空间和时间的限制。

　　2 互联网医疗纳入医保存在的潜在风险与挑战

　　随着人们对互联网医疗的不断探索，医疗质量、服务监管、患者隐私保护等问题凸显，纳入医保支付之后，面临诸多潜在风险。

　　2.1 互联网医疗纳入医保可能会放大门诊需求

　　互联网医疗缓解了医疗资源配置不均衡的局面，提高了偏远地区和不同社会地位患者就医服务的可及性，同时减少了交通住宿等间接就医成本，但是患者容易滥用互联网医疗服务的便捷性，产生不必要的门诊。除此之外，健康咨询、慢性病管理和基因诊断等新兴医疗需求也可能会借助互联网医疗发展，产生更多的医疗需求[3]。同时，部分互联网医疗的机构存在明显的逐利性，可能会诱导医疗需求和提供过度医疗服务。我国目前医疗年门诊量80亿人次，有学者估计互联网医疗纳入医保支付之后，年门诊量可以达到160亿人次，给全国医保基金的稳定带来风险[4]。

　　2.2 互联网医疗纳入医保给基层医疗卫生带来冲击

　　我国医疗卫生体制改革推行分级诊疗和家庭医生制度，基层社区卫生机构能够为老百姓提供方便、经济和有效的健康保健服务，互联网医疗打破了空间的限制，相对于基层社区服务更加便捷，患者一部手机在家就可以完成诊疗过程，即使在偏远的山区也可以享受到大城市三甲医院专家的医疗服务。互联网医疗纳入医保可能会促使全国各地的患者通过网上涌向各大医院的互联网医院，如此会给当地基层医疗卫生带来冲击，影响分级诊疗制度的落实，加剧医疗资源分布的不均衡[5]。

　　2.3 轻问诊的互联网医疗与医保政策目标存在差距

　　医学诊断和治疗对医生的经验依赖性较大，很多诊疗无法脱离医生与患者面对面的对话，西医内科治疗过程讲求视、触、叩、听等，中医诊疗通过望、闻、问、切等手段，这些方式隔着手机屏幕难以完成，因此，目前互联网医疗服务主要以首诊咨询、复诊等轻问诊门诊服务为主，但是我国基本医疗保险制度的政策目标是保基本、保疾病，相对于门诊服务，实际住院医疗费消耗了70%～80%的医保基金，目前的互联网服务内容与基本医保政策目标存在差距[6]。

　　2.4 医疗信息和患者隐私泄露的风险加大

　　传统医保线下结算是在内部网络下进行业务和数据的传输，安全性较高，随着互联网医疗纳入医保支付，必然会促进越来越多的患者享受网上诊疗服务，积累海量的医疗信息数据，这些医疗数据包含着患者的个人隐私。互联网技术的弊端是信息在传递、存储的过程中私密性较差，泄露的风险较大。首先，从技术层面上面临内部欺诈、外部攻击和共享开放信息过程中被第三方窃取等信息泄露的风险[7]，在互联网的开放环境下，高水平的信息操作人员容易发生违法违规的行为；其次，从立法层面上看，国家目前缺少具体针对医疗信息和个人因素的具体形式立法[8]；第三医务人员较易获取患者信息，主要注重医疗诊治和技术发展，对患者的医疗隐私信息保护意识不强，互联网开放环境下容易造成患者隐私泄露。

　　2.5 互联网医疗质量存在安全风险

　　医疗质量和患者安全毫无疑问是被放在互联网医疗的最重要的位置，相对于线下医疗，互联网医疗医师只能通过问诊进行诊疗，缺少医患之间的实体接触，无法做出面对面的检查，如此会存在较大的误诊和漏诊风险。同时，对于提供互联网医疗服务的医务人员是否存在相应资质、诊疗过程是否合规、开药是否合理等问题，在缺乏相应监管的情况都会为医疗质量安全带来一定风险。

　　2.6 医保基金面临过度损耗风险

　　互联网医疗把服务过程从线下搬到了线上，极大地提高了服务的便利性和可及性，纳入医保支付将会起到更大的促进作用，但是存在医保基金过度损耗的风险。从医疗体系整体来看,纳入医保将极大程度地促进互联网医疗发展，便利的条件可能激发更多潜在就医需求，产生无效医疗服务，线上门诊量的增加必然消耗更多的医保基金。对于患者来说，互联网医疗纳入医保，大部分医疗费用会得到报销，降低了患者的经济支付敏感性，增加了过度利用医疗服务的可能性和医保基金的支出。对医疗机构和医生来说，在缺少必要监管的情况下，趋利性诱导下容易使其提供过度医疗服务，带来分解服务、分解收费、重复收费等骗保行为。

　　3 对策与建议

　　3.1 加快相关标准建设来保障医疗质量

　　在国家出台的互联网诊疗服务管理办法的基础上，尽快研究制定互联网医疗服务质量安全标准和规范，发挥医疗服务质量行业监管作用，将线上医疗与线下医疗实行一体化管理，在公立医院绩效考核和等级评审过程中加以考虑。除此之外，对互联网医疗的服务范围进行限定，待相关互联网诊疗技术服务成熟之后再逐渐扩大服务范围。

　　3.2 加强患者隐私保护

　　互联网医疗机构在获取利用患者信息之前，必须征得患者的知情同意，明确信息收集者为责任主体。通过立法手段明确互联网信息在收集、保存、传输、接受、应用等环节的规范，提高防护等级，保证互联网医疗平台的信息安全性。建立监管投诉反馈机制，患者对于自身隐私泄露可以通过互联网医院平台、官方渠道和社会媒介平台进行投诉，政府监管机构需要加强互联网医疗的患者满意度评价，形成全社会的共同监管。

　　3.3 科学纳入医保总量控制

　　医保总量控制是医保部门进行监督管理和保证医保基金平衡的重要手段，在互联网医疗纳入医保的初始发展阶段，需要密切追踪监测互联网医疗消耗医保基金的情况。

　　为引导互联网医疗的合理发展，对于以实体医疗机构为基础的第二冠名互联网医院，建议将医保总量与实体医疗机构总量合并计算，不需要单独设置，以方便监管；对于互联网医疗线上平台，多是与实体医疗机构合作建立，此类平台建立单独核算医保总量，或者与实体医疗机构合并计算的基础上进行单独互联网医疗医保量核算。

　　3.4 提高互联网医保服务监管能力

　　第一，利用信息化技术建立区域互联网医疗服务监管平台，及时有效地获取医疗机构的互联网医疗数据，做到互联网医疗服务全流程与机构、人员、行为、隐私等全方位的监管，具体包括服务前的执业范围与信息安全、服务中的人员资质和处方行为、服务后的综合分析和质量评价等方面监管。第二，将互联网服务纳入现有医保管理制度范围，在医保服务协议中增加互联网费用控制、医疗质量等内容，规范互联网医师诊疗行为，明确合理定点医疗机构退出机制。

　　参考文献

　　[1]于保荣,杨瑾,言习飞等.中国互联网医疗的发展历程、商业模式及宏观影响因素[J].山东大学学报(医学版) ,2019,57(8);:39-52.

　　[2]汪昌莲互联网医疗的春天,还需医疗保险增色[N]遵义日报,2020-03-30(4 ).

　　[3]周吉芳.互联网医疗能否助力医保收支平衡? [N]医药经济报2020-04-23(F03 ).

　　[4]胡善联在政策设计.上要想得更周全[N].健康报2020-03-16(7 ).

　　[5]刘晓互联网医疗:从野蛮生长到逐步成熟[J]人才资源开发,2019(19):81-82.

　　[6]于保荣或可探索社会化经办[N].健康报，2020-03-16(007 ).

　　[7]宋京燕.“互联网+”与大数据在医疗保险领域中的创新应用[J]中国医疗保险,2018(6):27-30.

　　[8]姜盼盼大数据时代个人信息保护的理论困境与保护路径研究[J]现代情报2019,39(6): 149-155.