浅谈医疗质量管理的实践与体会

　　摘要：在新医改的背景下, 医药卫生体制改革旨在为人民群众提供方便、安全、有效、廉价的医疗卫生服务。公立医院作为卫生系统的核心部分, 建立科学完善的医疗质量管理体系是提高医疗服务水平、保证医疗质量的关键环节和有效途径, 是保障医疗卫生体制改革顺利实施的基础。根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015-2020年) 》《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》等文件精神和要求, 弋矶山医院自2011年建立医疗质量管理考核体系以来, 不断修订和完善考核管理体系, 重点对考核指标及指标权重进行调整, 目前已逐步建立起一套科学合理的、符合医院实际的量化考核, 使医疗质量持续改进, 机制不断完善, 医疗服务水平稳步提升。

　　关键词：质量管理; 医疗质量; 量化考核体系;

　　1 方案内容

　　1.1 医疗质量管理考核组织

　　医院建立了医疗质量管理委员会-质量管理处-科室质量管理小组的三级质控网, 形成了系统化的质控网络。质量管理委员会负责制定质量管理战略、方针、目标, 并对医疗管理中的重大问题作出决策。质量管理处负责制订全院的质量考核标准方案, 每月组织9个质量考核小组进行质量检查, 包括医疗质量考核组、护理质量考核组、院感控制考核组、医保考核组、教学质量考核组、科研质量考核组、满意度考核组、耗材考核组、门诊质量考核组, 并形成《月度质量管理考核简报》, 每一季度召开质量考核委员会会议, 对本季度检查出的问题进行分析讨论, 并提出整改措施。科室质量管理小组负责依据相应考核指标督查本科室全部医务人员的工作职责履行情况, 自查潜在的医疗隐患。各级组织定期开展监督检查, 实现环节和终末医疗质量全面监控。

　　1.2 考核方式

　　以月度考核和年度考核相结合的方式, 构建质量监管体系。月度考核:在月度临床科室考核中, 共有十大项指标, 月度考核结果形成质量管理考核简报每月公示, 落实奖惩。年度考核分客观数据考核部分和科主任述职。客观数据考核指标包括医疗指标、医疗质量、医疗安全、三新项目考核、科研质量、教学质量、年度目标指标等内容。

　　1.3 考核科室

　　按照科室功能分为临床手术科室、临床非手术科室、临床无病房科室、医技科室, 分别设置考核标准。由于麻醉科手术室和血液净化中心的部分考核指标无法纳入到手术科室、非手术科室、无病房科室以及医技科室, 将其独立划分出来考核。

　　1.4 考核指标

　　月度考核的指标分为十大项指标40个分项指标, 其中非手术科室主要考核: (1) 医疗制度执行; (2) 病历质量; (3) 合理用药; (4) 护理质量; (5) 门诊质量; (6) 院感控制; (7) 耗材管理; (8) 医保考核; (9) 教学考核; (10) 服务满意度。

　　手术科室除考评以上指标外, 在制度执行指标中增加手术分级管理、手术安全核查和非计划再次手术考评两项指标。

　　无病房科室主要考核指标包括8大项内容: (1) 制度执行, 包括科室管理记录、业务学习、会诊制度; (2) 合理用药, 主要是门诊药品比; (3) 门诊考核, 包括门诊病历处方、门诊制度执行; (4) 院感制度; (5) 护理考核; (6) 医保考核; (7) 教学考核; (8) 服务满意度。

　　医技科室主要考核指标包括5大项内容: (1) 科室管理; (2) 医疗质量; (3) 院感控制; (4) 服务满意度; (5) 教学考核。由于医技科室的工作性质特殊, 相对于临床科室而言, 其服务项目繁杂, 工作方式、方法有自身特点, 很难找出统一的量化考评指标[1], 因而在考核体系中结合每个医技科室的特点、工作重点, 做了个性化的考核指标。

　　1.5 考评指标权重与考核办法 (非手术科室)

　　量化考核体系总分为100分, 分值权重及考核办法如下。

　　制度执行指标9分, 占9%。包括值班与交接班制度、会诊制度、科室管理记录等指标。科室管理记录包括质量管理记录和业务学习记录;严格按照医院规定的交接班制度执行医护交接班, 对危重病人进行床边交接并按要求记录;严格按照会诊制度的要求执行会诊, 按要求书写会诊记录记入病程;死亡、疑难病例需讨论就必须按要求进行, 同时及时在病程中和登记本中记录。

　　病历质量考核17分, 占17%。病历质量考核包括运行病历检查 (占9分) 和归档病历按归档检查 (占8分) 两部分内容。质量管理处每月组织病历质控专家下到各临床科室, 现场抽查运行病历, 对医疗文书书写以及核心制度执行进行全面的检查。病案管理科按照时限统计出院病案归档率, 超规定时限归档需电子解封, 按解封率扣分;归档病历质控中发现丙级病历给予相应的倒扣分。

　　合理用药指标18分, 占18%。合理用药检查包括用药合理性专项检查, 住院药占比、门诊药占比、抗菌药物使用率和使用强度。由质管处每月组织专家通过抽查病历的方式检查用药合理性。抗菌药物使用率和使用强度、门诊药占比每月系统统计生成。

　　护理考核15分, 占15%。每月由护理部对全院各个护理单元进行质量考核, 每季度进行全面护理质量检查。

　　门诊考核10分, 占10%。按照各科室按时到岗情况、患者投诉及门诊病历检查情况进行综合评分。其中门诊病历检查由门诊办公室和质量管理处联合抽取门诊病历, 得分<85分为不合格病历。

　　院感制度考核10分, 占10%。由医院感染管理科每月现场检查考核, 并实施整改反馈追踪。

　　医保考核6分, 占6%。医保办按照医保中心相关规定进行考核, 对医保中心稽查扣减的情况及扣减金额, 医保办每月将发生的违规费用按科室进行公布。并且医保办每月每个科室抽取5份归档病历, 抽查自费药品、大型检查等签署知情同意书的情况。

　　教学考核考核7分, 占7%。每月由教育处组织专家对临床医技科室进行集中考核。

　　耗材管理5分, 占5%, 每月由经管科统计各科室高值耗材比。

　　患者满意度考核5分, 占5%。监察室从当月出院病人中按个临床科室治疗组进行抽样, 每个治疗组抽取5份, 一个科室不少于20份, 进行满意度电话回访;出入院管理科在出入院窗口发放调查问卷, 每个病区10份, 进行满意度现场调查问卷。

　　2 实践效果

　　2.1 质量管理考核体系趋于完善

　　自2011年医院初步建立质量管理考核体系的框架, 不断对考核指标、考核内容、指标权重和监督方式进行调整和深化, 同时优化组织框架和操作模式, 真正做到质量的持续改进。

　　2.2 全员质量管理意识普遍提升

　　大家积极参与到质量管理中来, 建立起了自我质控和相互质控相结合的模式, 实现了质量管理主体的多元化, 形成了全员参与质量管理工作、上下衔接的良好格局。

　　2.3 重点监控指标持续改

　　医院质量管理考核体系自2011年建立以来, 不断进行修订完善, 2015年开始实施第3版考核体系, 医疗质量持续提升。至2016年底, 医院平均住院日、药占比、耗占比分别下降至9.5 d、38.58%、16.7%, 平均住院日、药占比、耗占比得到有效控制;抗菌药物使用率为54.3%, 达到“国标”;使用强度下降至58.1用药频度, 合理用药呈良好态势。

　　3 方案的思考

　　3.1 实施全面质量管理, 实行精细化管理链

　　医疗过程复杂, 不确定因素较多, 任何细小的环节都可能影响医疗结果。为获得满意的终末质量, 实施患者就医到出院的全程质量管理, 保证质量的持续改进等措施, 实行全过程质量管理与控制[2]。

　　3.2 需要技术和人才支撑

　　量化考核方案的实行需要“大数据”管理平台和专业的人才队伍为支撑[3]。大数据时代的到来, 给医疗质量管理带来了机遇和挑战, 医院信息系统通过对医疗相关各种业务的数据信息进行分析, 并实时动态地监控, 促使临床实践和科学管理一体化, 提高医疗工作的质量和效果。

　　3.3 坚持奖惩兑现

　　医疗质量考核只有进行严格的奖惩兑现, 才能保证质量管理的权威性, 才能使质量考核深入有效地持续开展[4]。制定科学有效的质量管理考核体系, 建立以医疗服务质量、效率和满意度为核心的量化考核激励机制, 将医务人员的工资收入与医疗服务的强度、质量、满意度、技术水平等因素挂钩, 做到多劳多得、优绩优酬。

　　参考文献
　　[1]卜晓英, 赵广宇, 李爱玲, 等.如何开展医院的绩效考评工作[J].中国卫生质量管理, 2012, 19 (1) :55-57.
　　[2]李菁, 李嘉颖, 黄茹, 等.基于大质量观下现代医疗质量管理体系的构建与应用[J].现代医院, 2016, 16 (12) :1811-1813.
　　[3]迈尔-舍恩伯格, 库克耶.大数据时代[M].盛杨燕, 周涛, 译.杭州:浙江人民出版社, 2013.
　　[4]刘世君, 徐茂云.综合医院临床科室医疗质量考核的实践[J].中国医院管理, 2013, 33 (5) :56-57.