瘤段切除灭活再植术对肢体恶性骨肿瘤的作用

　　近年来，随着新辅助化疗及广泛切除理念的推广，保肢手术尤其是瘤段切除灭活再植术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。2007 －2012 年我院对 13 例肢体恶性骨肿瘤患者成功实施了瘤段切除灭活再植术，效果良好、患者满意，现报告如下。

　　1、 资料与方法

　　1. 1 临床资料 2007 － 2012 年我院收治的肢体恶性骨肿瘤患者 13 例，男 8 例、女 5 例，年龄 17 ～54 岁、平均 30 岁，其中骨肉瘤8 例、尤文氏肉瘤2 例、骨巨细胞瘤3 例，病变部位为胫骨上段 5 例、股骨中段 5 例、股骨下段 2 例、肱骨中段 1 例; 除3 例骨巨细胞瘤患者术前未行化疗外，余患者均于术前行全身化疗，术后 2 周再行全身化疗。

　　1. 2 方法 (1) 术前准备: 术前采用阿霉素、异环磷酰胺、顺铂方案并以静脉途径为主进行化疗，直至肿瘤局部肿胀明显消退、界限清晰、恶性生长得到明显抑制; 行 X 线、CT、MＲI 检查以确定肿瘤大小及累及范围; 术前 2 天患肢备皮、肥皂水清洗、酒精消毒，然后用烧伤纱布包裹好患肢。(2) 术中操作: 实施瘤段切除灭活再植术。依据肿瘤大小在其两端外延 4 ～5 cm确定为骨截除范围，切除包括肿瘤累及骨和周边正常软组织，将肿瘤累及骨取出并用 60℃左右生理盐水浸泡30 min，以灭活肿瘤并保留骨形成蛋白; 将灭活肿瘤的骨块植回原位置，用钢板及螺钉固定; 有骨缺损者植入骨块或骨条，配合骨水泥重建患肢; 将肌腱、韧带固定回原处，缝合伤口，用石膏在外层做好固定和保护。(3) 术后处理: 术后予抗炎、对症支持治疗，24 ～72 h后拨除引流管，伤口愈合后 3 周内行全身静脉辅助化疗，并做好定期复查及随访。

　　1. 3 疗效标准 根椐术后患者的生活能力恢复情况和手术效果，以 6 项因素进行综合评定。优: 6 项因素中有 5 项为优，1 项为良或可或差; 良: 6 项因素中有 5 项为良及以上，1 项为可或差; 可; 6 项因素中有 5 项为可及以上，1 项为差; 差: 6 项因素中有 2 项及以上为差。

　　2 结果

　　13 例中，除 1 例伤口为Ⅱ期愈合外，余患者伤口均愈合良好，无局部皮肤坏死、伤口感染及血管栓塞等并发症发生; 评分为优 10 例、良 3 例。术后随访，9 例存活≥5 年; 3 例在术后2 ～ 5 年死亡，其中 2 例因肿瘤肝脏转移致肝功能衰竭死亡、1例因急性脑出血死亡; 1 例因术后化疗过程中出现败血症、肺部感染，在 1 年内死亡。

　　3、 讨论

　　3. 1 保肢手术的意义 随着新辅助化疗及广泛切除理念的推广，保肢手术尤其是瘤段切除灭活再植术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。保肢手术既保留了有功能的肢体，又可达到局部根治的目的，明显减轻了患者的生活和心理负担，患者易于接受。瘤段切除灭活再植术是保肢手术中的重要术式，其具有手术操作简便、费用低廉、灭活骨的免疫学及结构十分区配、对骨的重建及再生有重要影响等优点，且其抗原用原先灭活的瘤细胞来充当，可以提高免疫功能，也不会导致肿瘤假体磨损、松动、断裂等一系列问题; 若肿瘤没有造成严重的骨质破坏，还可将切除的肿瘤骨段加以瘤体灭活后再植回原处，在替代非自身骨源或内固定假体方面具有重要价值。

　　3. 2 手术失败原因分析及防治措施 保肢手术失败主要体现为术后局部复发，其主要原因是治疗不规范，如活检切口和操作不规范，对肿瘤造成过大的刺激及医源性感染，导致肿瘤恶性生长; 术中只重视瘤骨的切除而忽略了已被累及的软组织的切除，导致肿瘤复发; 肿瘤范围判断不当，未达到广泛切除目的; 术中未对肿瘤切除缘做病理学检查，肿瘤切除不彻底，导致肿瘤复发。减少手术失败的措施是行肿瘤广泛切除，必须在肿瘤范围外进行必要的瘤段切除，原则上切除包括肿瘤骨及周边正常软组织，即在瘤体周边正常组织内手术，避免手术器械直接接触肿瘤。

　　3. 3 手术的适应证与禁忌证 瘤段切除灭活再植术的适应证有: (1) 肿瘤外科分期为ⅡA 或术前化疗反应良好的ⅡB 患者; (2) 主要血管、神经未受累; (3) 无病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润; (4) 预计保留下的肢体功能好于假肢; (5) 患者及家属均有保留肢体的强烈愿望。瘤段切除灭活再植术的禁忌证有: (1) 肿瘤范围广泛，无法达到广泛或至少边缘性切除; (2) 有重要的神经血管受侵; (3) 肿瘤局部或其他部位尚有活动性感染存在; (4) 肿瘤处于晚期已广泛转移; (5) 因放疗或反复手术致局部皮肤、软组织的血供条件差，预计术后切口难以愈合或易致皮肤软组织坏死及感染者。

　　总之，保肢手术尤其是联合新辅助化疗的瘤段灭活再植术是目前治疗肢体恶性肿瘤的首选术式，其具有手术简便、费用低廉、免疫学及结构十分匹配等优点，临床效果满意，患者易于接受，值得推广应用。