老年肺部肿瘤行单操作孔胸腔镜手术32例

　　我国逐步进入老龄化时代，我们在临床工作中也越来越多的接触到老年肺部疾病患者。这类患者多伴有肺功能降低及合并其他疾病。自从胸腔镜手术广泛应用于临床以来，以其微创、安全、快速恢复的优势已经成为老年患者的主要治疗方式。随着胸腔镜技术的发展，对部分老年患者开展了单操作孔胸腔镜手术，我院自 2009 年 3 月－ 2012 年 12 月开始采用该术式完成 32 例老年肺部肿瘤患者手术，现报告如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　一般资料

　　2009 年 3 月－ 2012 年 12 月四川省肿瘤医院肺部肿瘤科共为 32 例老年患者完成了单操作孔胸腔镜手术，其中男 22 例，女 10 例；年龄 70 ～ 79 岁，中位年龄 74 岁。术前经胸部 CT 明确肺部肿瘤，其中周围型孤立性肿块 15 例，临床诊断晚期肿瘤无病理检查结果的 10 例，不明原因胸腔积液 7 例。14 例有 30 年以上的长期吸烟史。合并慢支炎、肺气肿 16 例，糖尿病 4例，高血压 2 例，心律失常 2 例，2 种及以上合并症的6 例。

　　1.2　术前准备

　　术前常规准备包括对合并症进行综合治疗，营养支持，禁烟，呼吸道准备等，积极创造手术条件。
　　
　　1.3　手术方法

　　本组患者均采用双腔管全身麻醉，术中健侧单肺通气，传统侧卧位。观察孔取腋中线第 7 肋间 1.0 cm切口，置入套管，用胸腔镜探查胸膜腔、肺及纵隔，若无胸腔镜手术禁忌，根据病变位置选取操作孔于腋前线第 4 或第 5 肋间作 3 cm 切口。于操作孔放入两种胸腔镜器械进行手术操作，其中一种为弯头器械，游离粘连、显露病变，必要时可于观察孔套管外放入长柄卵圆钳作为辅助牵拉。对于周围型孤立肿块，于操作孔置入腔镜切割缝合器行楔形切除术。对于晚期肿瘤，行胸膜或纵隔淋巴结局部切除活体组织检查（活检）术。对于恶性胸腔积液，明确病理后，行滑石粉胸膜固定术。对于上述手术方式均可于单一操作孔完成。术毕于观察孔放置引流管。

　　2　结果

　　2.1　手术结果

　　本组手术时间 30 ～ 70 min，平均 45 min；术中出血 20 ～ 150 mL，平均 50 mL；术后住院时间 3 ～ 6 d，平均 4 d。手术方式包括肺楔形切除 18 例、纵隔淋巴结活检 3 例、胸膜活检及胸膜固定术 11 例。

　　2.2　术后并发症

　　室上性心律失常 3 例，低氧血症 2 例。术后均无严重并发症，无围手术期死亡，均顺利出院。

　　3　讨论

　　近年来随着国人体检意识的增强及健康观念的改变，越来越多的老年肺部疾病患者愿意接受手术治疗。但由于老年患者多合并较多疾病及肺功能降低，传统开胸手术需要切断大块胸壁肌肉、切断肋骨，破坏胸廓的完整性，导致术后并发症发生率和病死率均较高。而胸腔镜手术不需要切断胸壁肌肉、肋骨、不牵拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼创伤微小，术后疼痛较轻，呼吸功能影响较小，并发症明显降低，提高了老年肺部肿瘤患者的安全性。

　　传统的胸腔镜手术大多采用 3 孔法，即 1 个观察孔 2 个操作孔，主操作孔位于腋前线第 4 或第 5 肋间，副操作孔位于腋后线第 7 肋间，该术式通过主、副操作孔器械的协同配合，能够完成绝大部分适合胸腔镜的肺部肿瘤的手术操作。但随着胸腔镜技术的广泛应用，临床医生们在临床上观察到，对于部分肺部疾病患者减少 1 个副操作孔，也能完成相应的手术，即单操作孔胸腔镜手术。从早期的单孔胸腔镜手术应用于自发性气胸、肺大疱切除，以后逐渐扩展到肺部周围型包括楔形切除、纵隔肿瘤切除，甚至可以完成肺癌根治手术。

　　老年肺部肿瘤患者由于多合并其他疾病及肺功能降低，标准肺叶切除手术使肺功能损失较多而受到限制，部分患者仅能接受病变楔形切除。对于临床诊断肺部晚期肿瘤而无病理诊断以及不明原因胸腔积液的患者，由于手术操作主要位于胸膜腔，无需处理血管及支气管，完全可以采用单操作孔胸腔镜技术完成手术。从 2009 年 3 月起我科采用单操作孔胸腔镜技术完成光后肺楔形切除 18 例、纵隔淋巴结活检 3 例、胸膜活检及胸膜固定术 11 例，取得良好效果。我们体会到，胸腔镜主操作孔位于腋前线第 4 或第 5 肋间，该处胸壁肌肉较薄，切开肌肉不易出血，且切口约 3cm，于此切口能较为轻松的放入 2 个腔镜操作器械，在 2 个器械配合下能完成分离粘连、止血、肺部包块楔形切除等操作，必要时可于观察孔套管外放入长柄卵圆钳作为辅助牵拉，达到更好的暴露效果。另外，因副操作孔位于腋后线第 7 肋间，从该处进入胸膜腔需经过 3 层胸壁肌肉，且肋间较窄，在切开时容易局部肌肉出血，后止血过程中反复电刀烧灼，导致肋间神经及肌肉损伤，术后切口愈合不良及疼痛明显。本组 32 例患者行单操作孔胸腔镜手术均顺利完成手术，术后恢复良好，无严重并发症及围手术期死亡。当然若术中遇到胸膜腔粘连严重，术野暴露困难等，由于单操作孔手术存在操作范围及操作角度受限等局限，单操作孔明显了延长手术时间或增加手术风险时，需果断增加副操作孔，以顺利完成手术。

　　总之，我们认为对于部分老年肺部肿瘤患者，单操作孔胸腔镜技术安全可行，可降低手术创伤，适宜于肺部周围型病变的楔形切除、晚期肿瘤活检及恶性胸腔积液的处理。

　　参考文献
　　
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