中西医治疗单侧空间忽略的临床疗效研究

　　单侧空间忽略是脑卒中、 脑外伤等脑损伤后常见的功能障碍，影响患者认知功能、肢体运动功能的康复及日常生活活动能力的提高。受检测方法、对单侧空间忽略恢复过程认识的限制，在很长一段时间内，临床工作者对其缺乏足够的重视。 近 15 年，随着脑损伤康复的不断发展，检测评定手段的日益提高，单侧空间忽略的检出率逐渐增多，在部分患者中，可长期存在，不能自然恢复。同时意识到，其康复对预后的影响具有重要的意义，是功能独立性的重要预测指标[1]. 在现代康复临床中，针对单侧空间忽略的手段逐渐增多，取得了一定的疗效。中医在治疗单侧空间忽略方面，亦积累了一定的临床经验。 本文就单侧空间忽略的中西医研究概况综述如下。

　　1 单侧空间忽略的现代康复手段。

　　单侧空间忽略的现代康复手段包括棱镜适应技术、病损同侧单眼覆盖、身体失认联合交叉促进、视觉扫描、感觉整合训练、感觉输入刺激患侧、躯干旋转等以行为学为基础的作业活动， 联合 Bobath 技术、Rood技术、PNF 技术和运动再学习技术等神经发育促进技术，已经广泛应用于单侧空间忽略的临床康复中，显示出良好的疗效。 经颅磁刺激疗法、经颅直流电刺激、生物反馈疗法、 计算机辅助训练作为新技术在单侧空间忽略的康复中，不断发展成熟。

　　1.1 棱镜适应技术 棱镜适应（PA）技术对改善视觉空间注意障碍具有持久的较好的即时效应和后续效应[2]. 杜晓霞等[3]对 30 例卒中后偏侧空间忽略的患者随机分为治疗组及对照组， 并对治疗组进行为期 2 周的棱镜治疗。在治疗前、后和治疗 2 个月后对两组患者的忽略程度进行评定，结果发现，治疗后，治疗组较对照组的忽略程度改善。

　　1.2 眼罩及视觉刺激 Butter 的研究表明，18 名患者中有 78%应用视觉刺激及单目眼罩有效，两方法综合应用时其相对有效程度较单独应用时明显增加[4].

　　1.3 视动刺激 （OKS） 视动刺激基于躯体对空间位置的感知需要视觉运动信息辅助的理论产生。 其机制尚不明确，包括以下几种假说：Mattingley JB 等认为视动刺激可以促进和诱导注意力向忽略空间移动[5].

　　Sturm 等的研究支持了上述观点并且研究显示视动刺激可引发包括角回、颞枕交接、楔前叶、扣带回后边的后皮质区再激活[6]. Silveri MC 等则认为，视动刺激通过定向性移动视觉输入促进更加精确的以自我为中心内部空间表象重建[7]. 高呈飞等的研究显示，相对于仅进行传统视空间偏侧忽略的针对性训练的对照组患者，加用视动刺激的治疗组纸笔测试和 CBS 评定明显优于治疗前（P<0.01），且效果比对照组明显。 2 周后的随访结果也显示治疗组效果改善持续保持[8].

　　1.4 前庭刺激 前庭刺激包括冷热水刺激、摇头和体位旋转等。 冷热刺激[9]对单侧忽略的症状及偏身感觉障碍有改善作用， 而摇头和体位旋转前庭刺激可以提高患者的平衡能力和 ADL 能力[10].

　　1.5 强化躯干旋转训练 躯干旋转训练（TR）通过训练背阔肌、斜方肌等核心肌群的肌力和协调性，提高躯干的控制能力和协调性。 同时，通过治疗师的口令，可以将患者的注意力集中到患侧， 让患者注意到忽略侧文锐等的研究表明， 躯干旋转训练可以改善患者的忽略症状，提高患者的运动功能和日常生活活动能力[11].

　　1.6 作业疗法 宋琳琳对 70 例脑卒中后单侧空间忽略的患者在生命体征稳定后进行分组治疗， 对照组采用常规康复治疗结合理疗、电针灸、按摩等治疗，试验组在上述治疗基础上配合合理的作业活动， 包括感觉输入刺激患侧、做让患者向患侧看的活动、视觉扫描练习、通过压缩或负重训练促进本体感觉的恢复及 ADL能力训练等。治疗 8 周后，试验组的忽略改善程度及日常生活活动能力的改善均优于对照组[12]. 顾亚萍等对试验组的作业活动进行了个体化的设计，在常规运动、理疗及作业疗法的基础上，进行了“一对一”个体活动指导，包括躯体旋转、激发警觉与暗示及包括通过飞行棋比赛、 一字横摆的保龄球等游戏比赛提高注意力和跨越中线的集体活动， 治疗 8 周后进行评定， 结果发现， 观察组在改善单侧空间忽略及提高功能独立性中的自理活动、转移和社会认知疗效更显着[13].

　　1.7 强制运动疗法 强制运动疗法等是束缚健肢而强迫患肢运动的方法。 陈令军等研究显示，强制运动疗法联合视觉、听觉深、浅感觉、输入刺激的综合康复疗法较传统 Bobath 技术为基础的传统康复训练方法联合视觉、听觉深、浅感觉、输入刺激的康复方法能更好的改善患者的单侧空间忽略程度和日常生活活动能力[14].

　　1.8 经颅磁刺激 重复经颅磁刺激 （rTMS） 是一种安全、无创的治疗技术，通过磁信号无衰减地透过颅骨而刺激神经，通过不同频率来促进大脑两侧半球交互性抑制（rIHI）机制的恢复，维持大脑兴奋与抑制的平衡。何静杰等将 40 例病程为 3 个月以上的脑卒中所致半侧空间忽略症患者分为治疗组及对照组各 20 例， 并对治疗组进行为期 2 周的低频重复经颅磁刺激治疗。 结果发现，治疗组中重度异常率较治疗前明显降低，且忽略程度较对照组改善[15]. 张艳明等的研究支持这一结论，并且认为，忽略程度的改善可以促进肢体运动功能和日常生活活动能力的提高。 但这种方法在癫痫患者中禁用[16].

　　1.9 经颅直流电 刺激 经颅直流电刺激 （tDCS）是通过置于头皮的电极以微弱的极化直流电作用于大脑皮质，调节大脑皮质神经元活动。 研究显示，这种疗法可以改善手部的功能活动， 但目前对于经颅直流电刺激的研究缺乏大样本的研究[17].

　　1.10 生物反馈疗法 生物反馈（BFT）是患者通过电子仪器转换的信号感知神经系统的正常和异常情况，从而有意识地学习与训练，纠正不正确的心理、生理活动模式，建立正确的行为模式。 肌电生物反馈疗法可以提高患者的注意力，限制活动中不必要的动作。 田洋等研究结果显示， 应用肌电生物反馈疗法结合作业疗法组的患者较只应用作业疗法的患者在肌力改善情况、ADL评分、FMA 评分及肌电值方面均好于对照组[18]. 随着计算机、工业技术和康复技术的发展，上肢康复机器人作为新型的生物反馈仪器， 采取生动的虚拟场景和动画设置及科学合理的游戏设计，可以被动、助动、主动运动训练患者上肢运动功能，达到生物反馈的效果。 这种训练模式趣味性强， 可提高患者的依从性和训练的积极性，相对于感觉刺激、健侧眼遮避、躯干旋转、交叉促进训练、暗示、患侧负重等综合训练方法，加用机器人后，患者的忽略评定、运动功能评定及日常生活活动能力评定结果均有更好的效果[19]. 机器人作为生物反馈疗法的一种新型仪器，趣味性更强，设计更灵活，日后必定能成为治疗单侧空间忽略的一种有效的途径。

　　1.11 计算机辅助性训练 计算机辅助的训练（CAT）计划包括一系列复杂的训练如各种视觉空间任务，是利用计算机技术刺激轮椅的控制。 其目的在于增加对左侧空间的扫描能力，降低对右侧空间的注意力，改善视觉空间感。 在现实生活中对各种障碍的反应能力明显增强，与障碍相撞的次数低[20].