紫癜性肾炎患儿的病因病机与分期论治

　　紫癜性肾炎为过敏性紫癜所致的肾脏损害疾病，是儿童时期继发性肾小球疾病中最常见的一种。郑健教授研习经典，结合其30余年临证经验，概其病因，释其病机，严于辨证，精于用药，临床验证，屡获良效。

　　1 病因病机

　　紫癜性肾炎无相应的中医病名，据其临床表现当属中医学“发斑”、“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“血证”、“尿血”、“水肿”、“紫癜风”等范畴。或因风夹时邪外袭，或进食发物动风之品、素体禀赋不足，外邪所凑，诱发所致。风邪化热入血，迫血妄行，血不循经，热盛伤络，血溢脉外而发。早期以风热伤络，血热妄行为主，以热证、阳证、实证居多；病久由实转虚，或素体亏虚，以虚证多见，或虚实并见。

　　热（毒）而致病。小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，外感时邪易于入里化热，由表及里，伤营入血，热伤血络，迫血妄行；或饮食不节，进食发物动风之品，内蕴生热（毒），伤及血络，迫血妄行。血不循经，溢于脉外，发为紫癜。内伤胃肠血络，中焦气血阻遏，则腹痛、呕血、便血。湿热下注膀胱则血尿。

　　瘀热阻滞四肢经络，则关节肿痛。如《杂病广要》所云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。”

　　瘀而致病。离经之血不能速散，可成瘀血，如唐容川所云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血……”或血热内盛，灼烁津液，血稠而致瘀血，王清任《医林改错》指出“瘟毒在内烧其血，血受烧炼其血必凝”、“血受热则煎熬成块”.或素体禀赋不足，或病情迁延日久，气虚统摄无权，血行不循常道外溢肌肤而成瘀血。瘀血阻络而致病情反复，緾绵难愈。因此，瘀血阻络的病机贯穿于本病始终。

　　虚而致病。小儿素体禀赋不足，脏腑虚损，或病情迁延日久，耗气伤阴，气虚统摄无权，血行不循常道外溢肌肤而成瘀血。或阴虚火旺，虚火灼伤脉络，血溢脉外，可致病情反复发作。李中梓《证治汇补·溺血》说：“或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，……倶使热乘下焦，血随火溢。”陈无择《三因方·尿血证治》言：“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房劳过度……不可专以血得热为淖溢为说。”

　　热（毒）、瘀、虚三者并非各自独立，随着疾病发展，表邪渐去，而血热内盛，灼烁津液，血稠而致瘀。

　　热瘀互结，致病情迁延难愈。此即“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”.疾病迁延，耗气伤阴，久病则虚，而虚亦可致瘀，瘀久亦生热，互为因果，循环反复，则疾病难愈。

　　2 分期论治

　　郑健教授以分期论治，①早期：多为风热证。表现为血热妄行，症状为皮疹色较鲜红，略高出皮肤，或有痒感，血尿出现或水平较前增高，伴发热、咳嗽、咽红等外感表现，舌尖红苔薄黄，脉浮数。治以清热解毒，凉血祛瘀。方选麻黄连翘赤小豆汤加减或消风散合犀角地黄汤加减。药用蜜麻黄6g,连翘9g,赤小豆24g,赤芍12g,丹皮15g,白茅根15g,防风6g,黄芩9g,茯苓9g.②中期：多以血热妄行，瘀血伤络为主。表现为皮疹青紫，此起彼伏，身热烦渴，面红，或可见肉眼血尿。舌质红绛苔黄燥，脉数有力。治以解毒化瘀，凉血止血。

　　方用犀角地黄汤加减。水牛角15g,生地黄15g,丹皮15g,赤芍10g,白茅根15g,三七5g,绣花针15g.③后期：多为瘀热伤络或气阴两虚为主。表现为皮疹青紫，时发时止，手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，舌红少苔，脉细数。治以养阴活血，滋肾清利。方用知柏地黄丸合生脉饮或合二至丸，或合玉屏风散。生地黄15g,山茱萸9g,山药9g,丹皮15g,茯苓9g,人参5g,麦冬12g,五味子6g,蒲黄炭9g.因“络瘀”贯穿疾病始终，故而治疗本病时不管病在何期，均可适当佐以活血化瘀之品。

　　3 病案举例

　　患儿，女，4岁9个月，2013年3月5日初诊。2012年2月于福州某医院考虑为“紫癜性肾炎”,未行肾穿刺活检，持续镜下血尿1个月余，尿红细胞计数30~240个/HPF.发热，咳嗽，有痰，咽痛，紫癜皮疹色红，纳食减少，舌质红苔黄，脉数，尿常规检查隐血（++），尿红细胞计数181.8个/HP.中医诊断为血尿初期，风热证。治以清热解毒，凉血祛瘀为主。方用麻黄连翘赤小豆汤加味。药用蜜麻黄6g,连翘9g,赤小豆24g,赤芍10g,牡丹皮15g,三七5g,防风9g,蝉蜕4.5g,稻香陈6g,白茅根15g,法半夏6g,浙贝母9g,射干15g,鱼腥草15g.水煎，每日1剂，分2次服。2013年3月16日复诊，感冒症状明显好转，舌质干苔薄黄。复查尿常规检查隐血（++），尿红细胞计数22.4个/HP.表邪去而未尽，前方去贝母、射干、鱼腥草，加侧柏叶、仙鹤草、大蓟凉血止血。服2周后，无特殊不适，尿常规检查：隐血阴性，尿红细胞计数3.3个/HP.