标本辨证对于指导中医治疗的重要作用

　　六经辨证是《伤寒论》中贯穿始终的辨证方法，仔细分析，还可发现隐匿在张仲景学术思想背后的，存在一个重要的、独立辨证体系，即标本辨证。标本辨证的基本原则，就是在临证中寻找并抓住能够最短时间内令疾病痊愈的主要因素。笔者曾撰文阐述过标本辨证与中医其他辨证方法之间的关系。临床各类辨证方法，究其实质，包括六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，就是对于患者所表现病证的一种系统化归纳总结，并用以指导用药的思维体系。从某种程度来言，治疗效果反映辨证的可靠程度。任何离开辨证的治疗，都是无本之木; 离开治疗的辨证，是对是错，纯属纸上谈兵。伴随这种思维过程，在最终选择何种治疗方法之前，需要厘清的必定是疾病的标本态势。显然，标本辨证对于指导中医治疗具有深刻意义。

　　1、 标本辨证统领中医治法选择之根本

　　治疗疾病，离不开方法选择。立足于前述标本辨证的基本原则，笔者认为: 标本辨证统领了中医治法选择之根本。

　　众所周知，汗、吐、下、和、温、清、消、补是中医祛除疾病的手段，也是中医应用中药组方所显现出的效果，这些方法都可以理解为使疾病获得痊愈的因素。面对疾病，治疗上为什么用此法而不用彼法，用温法而不用清法，都有标本辨证的逻辑依据存在。

　　从《伤寒论》中可以看出，药物的出入加减都是紧密结合病证来变化的。譬如: “太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”与“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者”这两句话，说的都是太阳病，但由于病证表现的不同，一个属于太阳“伤寒”，一个属于太阳“中风”，用方就会不同。在纷杂难辨的病症面前，有时候确实难以决断，于是人们就用麻黄汤证或者桂枝汤证、葛根汤证等来表达辨证意思，其实，完全可以用标本辨证来做最终决断。本证都属于太阳病，只是由于标症的差别，才导致最终药物取舍的不同，尽管这种变化有时可能只是一两味药的差异而已。《伤寒论》中的不少方剂，诸如桂枝汤与桂枝加桂汤、麻黄汤与葛根汤等等，几乎都是这样表现的。

　　张仲景在《伤寒论》中并没有明言采用了何种辨证方法以及运用的就是辨证施治的原则，但其字里行间却向人们精确地传达了一种信息，那就是中医治疗的原则就是辨证施治。不论是六经辨证，还是其他的独立成体系的辨证法则，无不遵循一个宗旨: 无论采用何种辨证原则，其变化的支撑点都有唯一的前提———标本观念。

　　单一病证的治法可能简单，复杂病症的处置，便显得复杂; 同一种病证，可能因为标本观念的不同，治法选择上也会有所不同。譬如口腔溃疡的治疗，有人用大柴胡汤合并导赤散组方取效，有人用丹栀逍遥散合并交泰丸组方见功。前者偏重于“清、下”二法; 后者侧重于“和、消”二法。临床中常见到部分女性于行经前发作口腔溃疡，伴有痛经、便秘、急躁等症，有医生立足标症( 溃疡) 应用前方，有医生立足病本( 经前心肝火盛) 应用后方。虽都能见效，但长远来看，不治本证者，容易反复发作，不如从病本用药以求长远效果。

　　2 、标本辨证是中医治法适度融合的前提

　　病有先后，急缓。单一的治法面对复杂的病症往往成顾此失彼之势，这时就需要多种治疗方法的糅合，譬如汗、下同用，或者消补兼施，甚或温、清并做，皆是如此。就跟用药上有君臣佐使之分一样，在把不同性质的治法共用到同一个患者身上的时候，治法也是要讲分寸的，需要“汗”几分，需要“下”几分，需要“消”几分，需要“补”几分，这个“度”一定要拿捏好，万不能脑子一糊涂，把一张处方搞成了大杂烩，看不出清晰的思路来。

　　“度”之目的就是追根求源，掌握好分寸; “度”之分寸又以促使疾病痊愈的各种因素为基准。中医各种治疗方法的适度融合，不仅是疾病本身的复杂性所要求的，也与药物本身功效的局限性有着密不可分的关系。不同的治疗方法，利弊往往是相互依存的。譬如用到汗法，肯定离不开麻黄、荆芥、防风、柴胡等药物，这些药物选出之后，还要考虑使用汗法可能带来的副作用，会不会口干、会不会便秘? 有无必要在方子中再加入石膏、连翘、金银花、黄芩之属? 当然这些考虑也是基于对机体整个状态的综合分析: 是不是本身就是寒热错杂之证? 是不是本身还有糖尿病? 等等。

　　再举例来看，《伤寒论》第 153 条: “太阳病，医发汗，遂发热、恶寒; 因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦、面色青黄、肤 者，难治; 今色微黄;手足温者，易愈。”此条说的是治疗太阳病，医生使用汗法，致“发热、恶寒”，于是就应用下法，结果“心下痞”，当此之时，患者“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”。于是医生就“复加烧针”( 相当于温法) ，结果更为糟糕，出现“胸烦、面色青黄”。该例疾病三种治法先后应用，症状反倒愈演愈烈，而仲景依次应对: ①“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”( 《伤寒论》第 154 条) ( 可理解为下法) ; ②“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”( 《伤寒论》第155 条) ( 可理解为温下共用) ; ③“本以下之，故心下痞; 与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

　　方十九。”( 《伤寒论》第 156 条) ( 可理解为清利之法) ; ④“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”( 《伤寒论》第 157 条)( 可理解为清补兼用) 。

　　这一连串的内容，真可谓跌宕起伏，变化多端，非临床经验丰富者难以做到。从上述分析可以看出，一种疾病，病本尽管相同，由于标症的不同，治疗方法也大相径庭。

　　对于标本的掌握就像辨别树的根梢一样。大凡病证所明显暴露的都属于标证，而本证有时候并不显现，且需要从标证之中抽丝剥茧之后才能定夺。譬如，判断某个病证属于厥阴病，往往是从临床表现、即从标入手才能最终结论。然而，厥阴经病“口渴能饮水，气逆上冲心胸，胃脘部灼热疼痛，腹中饥饿却又不想吃东西，倘若进食就会出现呕吐或突出蛔虫之症状”等，并非一股脑儿全部显现，易于使医生对号入座，可能只是一两个或者两三个症状显现了出来。而临床上有时候恰是某一两个症状的启发，才使得有经验的医生们作出了正确的判断，循经用药，且治愈了疾病。

　　再者，病之复杂，很可能多种疾病杂陈一体，既有厥阴经的症状，又有少阴经的症状。不少有经验的医生都有感悟，即脾肾阳虚，肝肾阴虚，心肺气虚，肺肾两虚等，有时候都是结伴出现的。在诸多因素、特别是当中西医并用等情况杂合之下，疾病往往不会顺着医生的思路来发展演变。譬如肝硬化腹水病人经西医使用利尿药，出现口渴阴伤的现象，复又求治中医，这时候中医不但要顾及肝硬化腹水本身，还要考虑到西药利尿剂所引起的不良反应。治疗方法可能就不再是单纯的逐水消瘀、软坚散结，而要配合养阴利水之法。也就是说: 中医治疗不能一成不变，而要因时因地因人而宜，以便尽可能缜密无误把握住能够在较短时间内令疾病好转或痊愈的各种因素。

　　3、 辨证与治疗之间具有严格的标本从属关系

　　说到中医汗法，会让人想起麻黄汤; 说到中医下法，会让人想起大承气汤; 说到中医补法，会让人想起薯蓣丸; 说到中医吐法，会让人想起瓜蒂散。总之，汗、吐、下、和、温、清、消、补这些治法在《伤寒论》中都有踪影可循，而这些治疗方法的使用，均有一个辨证是否适宜的前提。医者常常把辨证与治疗放在一起来思考，但实际上，辨证与治疗方法之间，还存在着很严格的标本从属关系。

　　面对一组病证，中医各种治法罗列出来，五花八门，很容易让人眼花缭乱。治法是用药物来体现的，所以分析中医治法离不开对药物组成的分析。诸如酸苦辛甘、寒热温凉，性味归经，君臣佐使等，整张处方看下来，无论是药物的归经属性、功效组合、药量配比、寒热适宜，其实都有一个标本主次。

　　譬如小柴胡汤: 柴胡、黄芩、半夏、人参、大枣、生姜、炙甘草，这七味药各有独立的功效主治。那么，这张处方究竟是围绕着七味药中的哪几味发挥功能的? 能否仅从这七味药各自独立的功用中窥视出整首方的功用吗? 显然，这张方子的实际功效并非是上述药物的功效混搭，其治疗主旨也绝非是单一的。统计《伤寒论》中的小柴胡汤，其病证涉及太阳阳明并病、阳明病、少阳病、厥阴病等。后世医家称小柴胡汤俱有“和解表里，通达阴阳”之功，并以此方为核心化裁衍生出了许多方剂。小柴胡汤证需要辨本证而定，至于药物的加减出入，则需要辨标证选择。辨证为本，治疗为标，治疗始终从属于辨证，正是如此体现的。

　　把辨证与治疗用标本从属关系加以界定，是因为临床上不少用中医治疗不见效果的疾病，究其实质，主要还在于辨证思想上犯了错误。对问题的认识一旦出了差错，那么解决问题的方法肯定也不会好到哪里去! 试想，如果把病人表现出的“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”辨证成了太阴病，不就是犯了原则性的错误吗?

　　有日本学者曾仔细研究过小柴胡汤，并用排列组合之法加减变化此方的药物组成，判别其最终的功效，分析结果证明原方配伍功效最优。小柴胡汤本是《伤寒论》中少阳经的主打处方，但其先后又在太阳经阳明经并证、阳明经、厥阴经等病证中出现，这充分说明张仲景的辨证思路是极度缜密，他辨证的严谨程度几乎到了蛛丝马迹都要苛求的地步。再看: “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，这些疾病信息零零碎碎，让人摸不着头绪。如果机械到了刻舟求剑的地步，单凭上述的某一条病症，医者是不会选择应用小柴胡汤的。然而有经验的医生已经发现，上述诸多病症，单凭某一条病症( 可以看做辨证之本) ，就可以立足于少阳经去辨证分析，从“和解”( 可以看做治疗之标) 入手，以小柴胡汤为基准点，再依据其他病症行变化加减，也足以成为一张好的处方。

　　当对所收集到的病证信息难以把握，辨证之根左右摇摆的时候，不妨开明宗义，取“万事和为贵”的原则立方。或许，“表里阴阳和解通达”之后，病霭自然消失。如果把中医辨证与中医治法也来做个“标”与“本”上的区别，则可以这样认为:辨证属本，治疗属标。治疗是围绕着辨证而展开的，治疗只是辨证思维在实践中的显现。《易经》云: “形而上者谓之道，形而下者谓之器”。这里的道，是指精神、思想; 器指存在形态。

　　引而申之，辨证、治法与标、本之间就是道和器的关系。

　　4、 标本辨证是对中医“整体观念”的具体化运用
　　
　　“整体观念”的提出，凸显出中医哲学思维的进一步深化，使得中医可以为自己只是围绕着病证围攻疾病、而无法从细微病理角度认识疾病这一缺陷找到了底气。然而，中医学本身也势必会借助自然科学的发展修复对于微观生理、解剖、病理方面的认知欠缺，由此丰富自身的理论基础。可以肯定，当中医由宏观的“整体观念”( 凭借望闻问切所得) 延伸到微观的“整体观念”( 凭借各种仪器检查检验所得) 之后，整个中医理论将会发生颠覆性的变化。

　　科学的发展是没有止境的，中医学的发展也必将延续下去。对照两种境界的“整体观念”，微观状态下的“整体观念”显得更为严谨，对于指导疾病的治疗会更有参考价值，因为这种观念较为接近疾病本质。深度地剖析“标本辨证”，会发现“标本辨证”正是中医“整体观念”的具体运用。临床治疗，只有立足于整体来审视中医的辨证，才能最大程度地降低辨证所带来的失误，并能最大限度地发挥出中医治疗的功效。不要老是抱怨现在的药物质量下降了，首先扪心自问一下，“我的辨证准确吗”“我是否把握住了整体观念”“病证的标本我弄清楚了吗”?

　　整体观念的起始点就是对机体所表现出来病证的全面把握，如果能够在“望闻问切”之后加上显微镜观察所得，对疾病的认知程度势必会提升到一个崭新的层次，会更容易把握疾病的实质( 本) ，而不至于迷惑于疾病的表现( 标) 。机体的各种病理表现，譬如头痛、恶寒、咳嗽、腹痛、泻泄、胸闷、失眠、心急烦躁、眩晕、目花、身热炙手、四肢厥冷、腹部压痛、叩击痛、目睛黄染、舌质舌苔等征象，都可以称为“标症”，传统中医所能抓住的也就是这些了。然而借助了西医疾病概念的中医，是不会从“标症”去论“病本”的。深入进去从宏观到微观地了解疾病，借助西医的病理学丰富中医的思维，不失为一种可行的选择。

　　“急则治其标，缓则治其本”，这句话透露出标本之间的某些端倪。在疾病发展过程中，有时候是本证居于主导地位，有时候是标证居于主导地位。疾病之缓急概言对人体健康的影响程度，对于在短时间内就可能颠覆人体健康的疾病，应视之为“急”; 对于短时内不至于改变人体环境的疾病，应视之为“缓”。标本之于生命机体而言，健康为本，疾病为标; 旧病为本，新疾为标。

　　疾病的过程是复杂的，往往矛盾不止一个，有主要矛盾和非主要矛盾，治疗必须抓住主要矛盾，治其根本。但矛盾常有变化，有时非主要矛盾在一定条件下可以上升为主要矛盾。如阴虚发热的患者忽然喉头肿痛，水浆难下，这时慢性的阴虚发热是本，喉头肿痛是标。如果喉头肿胀严重，有窒息的危险，成主要矛盾，就应先治疗喉病，这是“急则治标”。

　　如果喉头肿痛已经消除，而阴虚发热未愈，就继续治疗阴虚，这是“缓则治其本”。

　　譬如一个癌症患者，突然又罹患感冒，这时候的着眼点就要从癌症转移到感冒上，否则极可能酿成祸端。临床上不少慢性病，往往就是因为感冒引起的肺部感染而危及到生命。当然，更多时候需要采用标本同治，也就是标本兼顾的法则去处理疾病，这个在《伤寒论》中表现的尤其明显。

　　再譬如痢疾患者，饮食不进是正气虚( 本) ，下痢不止是邪气盛( 标) 。这时标本俱急，须以扶助正气药与清化湿热药同时并用，这就是标本同治。标本同治中也有区别，如果正气不太虚，邪气还盛，扶助正气药可以少用些，清化湿热药可以多用些。如果正气大虚，邪气稍衰，扶助正气药必须重用，清化湿热药可以少用些。这些治疗方法都是从矛盾的主要方面着眼的。

　　临床辨证，务要明白“病是死的，证是活的”这一道理。

　　疾病并非遽是以固定的证候群为外在表现的组合体，在其病理发展过程中，可能会有不同的证候现象，这些现象可能会迷惑到临证者，使之无所适从。西医治病，是因为其所选择的药物都有清晰的代谢利用途径; 中医治证，乃在于其宏观的辨证出发点。治病之过，在于药物始终都是死的; 治证之益，在于药物永远都在变化。疾病既成，短时间内不会有太大变化; 症状居外，阴差阳错之际都可能斑驳陆离。病在内，属阴; 症在外，属阳。在疾病短时间内无法颠覆之际，设法撬动证候以改变病体生机实为治疗之上策，而这正是标本辨证的精彩所在。