温州市新型农村合作医疗建设研究绪论

　　第 1 章 绪 论

　　1.1 研究背景。

　　新型农村合作医疗制度（简称新农合），由政府机构组织领导和支持，农民群众可以自由加入，利用个人、集体以及政府的财政投资来筹集资金，是一种将重症筹资作为农民医疗保障的相互扶持的共济制度。

　　改革开放以后，我国农村有了翻天覆地的改变，经济取得了较大的进步，农村的经济发展水平相对于国家和社会的进步来讲，具有举足轻重的作用。近年来，"三农"问题一直是国家非常重视的问题，政府推出了众多的惠民亲民政策，然而问题并没有得到本质性的解决。进入 21 世纪，国家推出了新农村建设的策略，旨在将这一政策作为从本质上解决"三农"问题的一个基本途径。这表明我国政府已经意识到农村的发展关系到能否建成更加和谐、更加稳定、更加安全的社会。

　　党的"十六"大提出了全面建设小康社会的目标，就是对这一战略的具体实施部署。"奔小康，先保健康",不解决好农民的医疗保障问题，就无法完成全面奔小康的社会目的，也无法谈及全面建设现代化社会。

　　新型农村合作医疗制度是党中央、国务院在有关深入贯彻农村医疗保障工作的决策中提及的。新型农村合作医疗制度自 2003 年起就在我国一些县区进行试点工作，直至 2010 年才逐步普及到全国农民。新型农村合作医疗为保障农村居民得到基础的医疗服务，解决农村居民看不起病的问题起到了巨大作用。

　　龙湾区隶属浙江省温州市三大城区之一，龙湾区位于温州市东部，东朝东海，南接瑞安市，西邻鹿城、瓯海二区，北濒瓯江，与永嘉县、乐清市隔江相望。龙湾区于 1984 年建区，区域陆地面积 279 平方公里，总人口 93.08 万人，辖四个街道和两个个镇。2013 年，龙湾区实现生产总值 482 亿元，同比增长 9.4%;城镇居民人均可支配收入 36282 元，农村居民人均纯收入 20717 元，分别增长 9.1%和 9.8%.近年来，龙湾区的农村医疗保险推进工作层层落实。2013 年龙湾区城乡居保参保 168138 人，其中原新农合参保 137156 人、原未成年人医保参保 27795人、原城镇居民医保参保 464 人、原大学生医保参保 2723 人，参保率达到 99%以上。2013 年人均筹资标准为 600 元，其中：村集体与个人缴费 150 元、省财政补助 41 元、市财政补助 106 元、区财政补助 303 元。2013 年城乡居民医保基金收入 9535.85 万元。2013 年 1-10 月支出 11717.1 万元，其中普通门诊报销支出 1598.61 万元、特殊门诊报销支出 530.33 万元、住院报销支出 9588.16 万元。

　　1-10 月份城乡居民医保报销 553054 人次，其中门诊报销 532862 人次、特殊门诊报销 7111 人次、住院报销 13081 人次，已享受报销人数为 82858 人，受益面达 49%.

　　龙湾区新型农村合作医疗发展势头虽然迅猛，取得了一定的成绩，但是从总体上来看，仍处在初始发育阶段，发展不稳定。受制度本身的特殊性、政策的不完善、制度办法的滞后等因素影响，医疗制度在管理和服务上还存在着许多问题和不足，潜在着一定的风险和漏洞，政策需要进一步明确、细化和补充，管理与服务措施亟待规范和完善。

　　1.2 研究目的和意义。

　　本文的研究对象是龙湾区新型农村合作医疗，以温州市龙湾区为对象深入探究新型农村合作医疗制度的实施情况。在实地调研基础上，经过系统的分析，揭示龙湾区新农合的发展现状及存在的问题，并提出促进其发展的对策建议，以达到优化资源配置、推进社会主义新型合作医疗制度的快速发展。

　　我国最初的农村合作医疗制度是在计划经济体制下产生的，伴随着我国不断向市场化发展，早期的农村合作医疗制度逐渐消亡。如何改进农村合作医疗卫生制度已经成为我国社会保障领域应当重点研究的问题。农村居民医疗卫生条件差，健康得不到保障，医疗费用却很高，致使农村出现了因为看病导致贫穷，甚至致富后又因病重新成为贫民的问题。2003 年初进行试点的新型农村合作医疗制度完全符合广大农民的意愿，发展意义重大。

　　新型农村合作医疗已经成为我国基础性的惠民工程，是医疗保障体系中不可缺少的组成部分，也是二十一世纪党中央为了加快推进社会和谐，统筹各区域经济发展以及处理"三农"问题推出的重要决策。新型农村合作医疗制度的发展也说明党中央以及国务院的利民政策正往农村和乡镇转移。即便预想的结果不错，但因为受到众多客观因素约束，我国新型农村合作医疗施行现状并没有达到预想的结果。如何完善新型农村合作医疗制度，加快农村医疗设施建设，施行利民惠民政策，解决农村居民"看病难、看病贵"的问题，还应当作更深层次地探索。

　　处于中国东南方的温州，是浙江有名的滨海城区，包含三个直辖区，七个县区域，而且监管着两个县级市，自始至终处于改革开放的发展前列。依据第六次人口普查统计，截止到 2012 年底，全市常住人口达到 820 万，农民就有 650 万，外地农民 580 万。2014 年全市医疗卫生方面的消耗 69.61 亿元。温州市新型农村合作医疗的发展起步较早，筹集资金的标准较高，报销范围也广，医疗卫生服务以及医疗设施也都比较发达，但是外来人员众多，本地户口外出打工的人数也很多。温州市作为全国经济相对发达的区域，研究其新型农村合作医疗发展情况对全国有其借鉴意义。

　　1.3 国内外研究综述。

　　1.3.1 国外研究综述。

　　20 世纪九十年代以来，许多发达国家和地区医疗保障的重点是抑制医疗的有关费用，还要保障医疗计划的长远发展，即医疗保障政策的主要内容是为了解决医疗体系之内的效率问题，适当地促进当地医疗服务的补给。

　　从全球角度来看，医疗服务群体效率低下具有不同的特点：第一，在医疗服务方面组织的效率不够。第二，提供服务的相关成本高昂。对待不一样的疾病，有着不一样的诊疗方法，医疗倾向于采取高昂的药物与治疗方法，但是和常规的医疗方法进行比较，只有较小程度的改善，或者根本没有改进。第三，资源的投入没有达到医疗服务要求，在质量标准方面不具备规范性和统一性，医疗保健系统对消费者的需求不是十分敏感。

　　Juting（2003）提出了医疗合作制度的分析框架，在这个框架里，医疗制度主要涉及三个不同的利益主体，第一，参与医疗合作组织的成员；第二，医疗合作组织；第三，医疗服务机构。有些学者（X FENG,S TANG,1995）也认为，农村合作医疗发展取决于农村医疗网络的协调和一致，这包括制度的特点、成功的条件和政府的合作医疗策略。Surjit S. Wadhwa 等（2002）也指出，除了医疗的需要方应该得到更好的教育，还要掌握更多的信息，如医疗站的使用、医患的关系以及便于理解的信息都值得注意。

　　在国外，医疗保障制度有四类典型模式。Ferguson（2002）对发达国家农村医疗发展的背景以及发达国家的保障制度等多个方面进行了分析和对比，他指出第二次世界大战以后，伴随着工业化和城市化的迅速发展，在发达国家和全民保障的思想之下，可以将社会医疗和养老保险等方面的制度逐步从城市扩展到农村，逐步完成全民保险的目标；二十世纪八十年代以后，发展中国家也更加注重医疗以及社会养老保险等问题，但是一直还处于发展的初期阶段。

　　有些学者针对印度和泰国农村医疗保障制度展开了研究。这两个国家的国情和我国有很多类似的地方，因此，这类研究对我国具有较强的借鉴意义。Gumber（1998）在泰国农村完成了实验，对泰国农村医疗情况进行了较详细的分析，他指出泰国为农民提供了较为基础的预防保健作为最初的保障，但同时存在着基金数额较小和覆盖人数较少的问题。Krause（2001）对印度农村的健康保险进行了研究，保险计划作为印度医疗体系组成部分之一，为印度的农民提供了不同形式、不同层次的医疗健康保障。Narula（2000）将十个亚洲国家与地区的社区医疗工作进行了对比，得出的结论是社区医疗保险计划在资金筹集和卫生服务的提升，以及对穷人的权益保护方面有很大帮助，但是各个国家的社区医疗保险制度的效果差异比较明显，政府的资金支持是形成这些差异的决定因素。

　　1.3.2 国内研究综述。

　　（1）关于农户行为的研究。

　　冯玉芝（2011）从农户意愿的视角对农户行为进行了研究，认为新型农村合作医疗制度将大病统筹作为主要方面，导致疾病风险较高的人群参合比例远远高于疾病风险低的人群。抽样调查结果显示，农村生大病概率低的青年，参加新农合的占少数，而老年人和孩子等体弱多病的人参加新农合的人数比较多，形成参合人群的逆向选择。这种健康情况较好的人群缺少参与合作医疗的积极性，而健康状况比较糟糕的人却十分希望参与其中的状况，反映了该制度自身的缺陷，也是影响农村合作医疗覆盖率的主要因素之一。王翌秋等（2011）认为居民患病以后不愿意就诊有多种原因：一方面是患者感觉疾病不是十分严重，认为就诊或者住院的机会成本比较高，因此没有就诊的积极性；另一方面，居民处于自我医疗的状态，不愿意前往医院就诊，这是居民的合理选择结果，具有理性思维。但由于看病不方便、不信任医疗机构的服务质量以及经济困难等原因导致不愿就诊或住院的患者也占有较大的比例。为了能让农民更为合理地选择医疗机构，在试点方案的设计中，应降低高级医疗机构的补偿程度，同时，应采取分段补偿方法，在补偿的比例上，随着医疗费用而不断提升，以此帮助参加农民提升抵抗风险能力。

　　（2）关于农村合作医疗制度的研究。

　　林闵钢（2011）认为在现有的统筹制度之下，国家与个人一同出资，通过发放健康医疗卡券的形式，购买基本医疗服务，从而改变以往政府对医疗服务领域的投入大于支出的情况，充分发挥基层医疗合作组织的作用。农村医疗组织在社会专业力量的帮助下，能充分代表农村参合者的利益，进而与医疗服务机构谈判协商，为参合者争取最大化的利益（林闵钢，2012）。在引入商业保险机构所负责的资金筹集以及运营管理上，实行"政府管征缴，保险公司管业务，卫生部门监督"的运作管理形式（林闵钢，2012）。此类管理也是目前研究的热点问题，可以对运作效率的提升，减轻运营成本起到有利作用。

　　也有部分研究者认为，新农合作为病后补偿措施，收效甚微，农民仍然需要承担病痛的伤害以及经济上的巨大压力，但他们也建议农民体检的普及可以被使用到农村的医疗改革范围之内。此理念旨在设立一类专门针对农民的劳动工作和疾病特征的体检服务项目，采取多种形式，减少农民的支出额度。蔡永芳等（2014）认为，相比于患者按服务报销的后付制，第三方付费制度通过保险机构，能够就定价与医疗机构进行公平谈判，并对有关的服务质量和价格进行监督。

　　（3）关于政府行为的研究。

　　陈浩（2012）认为政府行为是保障一项制度健康运行的重要因素，对政府行为的研究也作为合作医疗研究的一个重点关键所在。政府管理职能的发挥决定了新农合运行是否顺畅。加快新农合的立法工作，形成完整的法律法规，让法律的稳定性、权威公信力为其提供足够的支持。除此之外还可以充分利用和发挥政府诸如财政支配职能和监管管理等职能，尽可能的做到对新农合医疗资源的宏观掌控，减少不必要的开支，保障医疗基金的正常运转，同时也能够降低在医疗制度创新研究上的成本花费。然而在实际监管的过程中，效率低下是难以避免的制约因素。这些因素可归纳为两类：第一，微观主体制度的变化过程很复杂，难以完全与政府主导的制度保持一致性；第二，新制度在运作中产生效率损耗，原因是与既有制度的环境和规则无法完全相适应。

　　政府部门要想加快新农合医疗制度的实施步伐和扩大新农合的影响范围，基层社区卫生服务工作是一个合适的入手点。实施新农合医疗保险制度的关键点之一在于建立和完善健全基层社区医疗服务体制，应该从社区医疗服务入手，以此形成"城乡联动整体推进".

　　（4）关于供给需求关系与医疗费用的研究。

　　董立淳（2014）认为，医疗基金的不合理使用导致了新农合发展的迟滞，究其原因是供给诱导需求和医患双方的共谋所造成。其中关键的制度缺陷是第三方付费对医疗机构的制衡。学者吴小翎，柯彦（2012）对我国新农合实施中需要的费用在医患两者之间进行了分析，发现在当前特定的医疗制度中，二者相互作用，进行合谋的情况很常见。这样必然会造成医疗费用增长过快，最终导致整个新农合制度的崩溃。因此，确保基金的平稳安全运行，发挥最大限度的效用，有惠于民，取信于民，促进卫生服务和医疗资源在社会经济发展中的需要。

　　依据经济学里包含的需求供给理论，按照实际需求而合理供给才能创造更多的效益。在现今新农合整体保障水平低的情况下，研究者对起付线的设立有很大争议。而结合实际情况来看，科学合理的医疗补偿模式和体系并未完全构建，宣传推广也未达到实际要求，造成农户获取的信息量小，可信度低，进而难以接受新农合。除此之外，有的研究人员对新农合的交易成本进行了归类，主要有信息、筹资、时间、执行、转诊与监督这六种类型的成本。研究中发现需求方控制大多数的费用，而供求方却是影响费用增长的主要因素，新农合是按服务单元付费，而医生占据信息方面的知情权，所以通常采用开大处方，延长住院时间等形式来提高医院的收入，导致病人医疗费用增加，一定程度上损害了农民的利益。

　　（5）关于基金筹集研究。

　　新农合的运行离不开基金的筹集，是制度的基础保障。有研究者提出要结合实际社会经济的发展构建完善的医疗费用和基金筹集机制，保障基金有特定的筹集渠道；加强对医疗基金使用情况的实时监督，提高医疗救助服务资金的使用效率；明确可报销的药品名录和实际销售价格；在医疗组织内部建立完善的监督和绩效奖励机制；改善制度实施的外部环境，加强基层卫生服务体系建设。朱俊生（2013）经过研究发现，农民对政府以往资金滥用和不到位的行为存在不满情绪，并且对自己投入资金的领域缺乏安全感，唯恐政府背后搞欺诈行为。

　　针对现行的新型合作医疗制度，补偿范围比例和起付线是两个关键要素。影响起付线的因素有人均收入、平均住院费用、门诊费用分布、基金，而封顶线的划定一般以平均住院费用和基金总额为依据，并且综合考虑当地医疗水平和农民生活水平。有一些研究认为基金如有剩余，可使用二次补偿的方法进一步提升新农合的补偿水平。

　　1.3.3 简要评论。

　　当前，我国正在全面着手建设社会主义新农村，以尽快实现全面小康社会的目标，而实现这些计划和建设的关键之处就是解决好农业、农村以及农民问题。

　　民生工程建设中最主要的内容还是提高农民生活水平，保障农民的切身利益，全面建设农村合作医疗保险制度就是实施这一民生工程的重要内容和组成部分。发达国家的社会保障制度比较健全，国外学者的相关研究对我国有着一定的借鉴意义，但由于不同国家面临的经济发展情况和具体国情存在很大的不同，所以中国在引进外来的理论和经验时要符合本地化，而不能一股脑地全盘接受。尤其是最近几年，社会各界广泛关注国家新农合医疗制度的发展情况，但是对其进行深入分析研究的学术论文和理论文献却不是很多。很多学者建议可以通过医疗和保险的结合来推进新型农村合作医疗的发展，但这并没有实际的研究和实践作为支持，没有构建健全的研究分析体系和系统，提出的论断也过于分散。本文以温州市龙湾区新型农村合作医疗为研究对象，从完善管理和服务的视角，探讨促进其发展的对策，使其逐步走上规范化快速发展的道路。希望可以借助对温州市龙湾区新型农村合作医疗的探讨和研究，起到示范和推动作用，在整个温州市逐步推行更加切实可行的措施，建立高效、方便、规范化管理的农村合作医疗体系，使更多的农民受益。

　　1.4 研究思路与方法。

　　1.4.1 研究思路。

　　论文采用文献研究法，搜集并研读了大量国内外有关农村医疗保障制度的文献资料，对我国新型农村合作医疗有了较为全面地认识；通过深入到基层医院和卫生站进行调研走访，取得第一手翔实资料。在此基础上，对龙湾区新型农村合作医疗的发展情况进行了深入的研究分析，找出存在的缺陷并结合实际给出建设性的改进意见，以提高农村医疗保障水平，促进和规范其发展。

　　1.4.2 研究方法。

　　本文立足于社会保障和博弈论等相关理论，采用规范分析与实证分析相结合的方法进行研究，具体的研究方法如下：

　　（1）文献法。通过专业网站和出版物查找国内外相关文献资料，对现有研究成果进行系统分析、总结，确定论文的研究视角，并对这些研究结论进行系统的归纳总结，为本文研究奠定理论基础。

　　（2）调研法。只有深入实践的第一线，才能掌握确切的情况。通过深入基层医疗组织了解温州龙湾区新型农村合作医疗的实施情况，掌握详细资料；通过走访相关政府部门负责人和农民，深入实际了解龙湾区新型农村合作医疗的基本情况及医疗服务状况，为下文的分析研究提供数据支持。

　　（3）归纳分析法。将我国新型农村合作医疗实施计划与国外进行比较，揭示课题的研究意义，通过数据归纳分析龙湾区新型农村合作医疗发展过程中取得的成果及存在的问题，有针对性地提出解决建议。

　　1.5 主要研究内容。

　　本文研究思路共分6章。

　　第1章绪论。主要阐述了论文的研究背景及意义、研究思路及主要研究方法、主要研究内容等，并对国内外研究情况进行综述。

　　第2章基本概念与理论。主要阐述了新型农村合作医疗试点改革，概况其内涵和特征、原则和目标，并对社会保障理论、博弈论等研究理论基础进行阐释。

　　第3章龙湾区新型农村合作医疗发展现状。简要回顾了其发展历程和资源现状，并从参合人数、制度建设以及医疗服务等方面阐述了其发展现状。

　　第4章龙湾区新型农村合作医疗发展存在的主要问题分析。问题突出表现在以下方面：资金筹资水平较低，医疗资源和服务分配不合理，基层医疗机构服务能力有限，监督和管理机制不健全，农民参合积极性不高等方面。

　　第5章促进龙湾区新型农村合作医疗发展的对策建议。针对龙湾区新型农村合作医疗的发展现状及存在的问题，提出了加强行业机构整体建设、做好基金筹集和管理、完善补偿模式、提升基层医疗服务水平、加大对农民的宣传动员力度等对策建议。

　　第6章总结。