商业医疗保险的利益相关者探析

　　2014年8月27日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。随着我国经济的快速发展，人民群众的医疗保障意识不断增强，有力地推动了商业医疗保险的发展。

　　2014年1-10月，中国保监会发布：产险业务原保险保费收入5869.37亿元，同比增长15.72%;健康险业务原保险保费收入1366.56亿元，同比增长45.25%[1].可以看出，商业医疗保险的发展为满足人民群众的健康医疗需求做出了一定的贡献。商业医疗保险作为社会医疗保险的补充，在当今人口老龄化加剧、新的医疗技术层出不穷的情况下，可以满足人们日益增长的医疗服务需求，其作用不可忽视。

　　一、我国商业医疗保险发展概述
　　
　　现阶段，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和商业医疗保险并存，相互补充，共同发展。在上世纪80年代初，我国开始探索发展商业医疗保险。由于当时医疗体制的客观制约及市场对商业医疗保险的需求较低，因此商业医疗保险的发展举步维艰。

　　1998年，城镇职工基本医疗保险的推出，为商业医疗保险的发展提供了契机。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，国家对商业医疗保险发展制定了相关政策，鼓励发展商业医疗保险，巩固了商业医疗保险在医疗保险体系中的地位（见表1）。

　　二、商业医疗保险的利益相关者分析
　　
　　1.利益相关者理论。利益相关者理论最早起源于20世纪60年代美、英等国的商业公司管理实践中，主要应用于企业经济管理领域。

　　1963年，美国斯坦福研究所将“利益相关者”作为一个明确的学术概念提出，随后经过Eric Rheman、Ansoff和Freeman等学者的研究，形成一个较完整的理论框架[2],目前已广泛应用于政治、社会事业管理等众多领域。利益相关者分析作为一种研究工具和方法，可以用于分析组织、机构或者个人在政策决策和实施中的行为、作用和影响[3].【1】

　　
　　2.我国商业保险的利益相关者。商业医疗保险在满足人民群众多层次的医疗保障需求中扮演着越来越重要的角色。在商业医疗保险的发展过程中，往往牵涉多方的利益相关者，并且这些相关者之间的冲突也显示出复杂化趋势。如何化解各利益相关者之间的矛盾，实现作为社会利益核心的公共利益与具有组织分享性的共同利益和私人独享性的个人利益之间的和谐发展，便越来越显示出其重要性和迫切性[4].为此，首先要确定利益相关集团，本文将与商业医疗保险相关的利益集团确定为：政府、保险公司、参保人员、医疗机构。

　　（1）政府。政府作为医疗保险制度改革的主导力量，承担着协调各部门之间改革步调和利益关系的责任。政府部门主要包括卫生计生委、人力资源和社会保障部门、保监会和民政部门等。这些政府部门对医疗保险改革应统一认识，划分各自的责任，合理组织和推进改革。

　　（2）保险公司。保险公司分为两类，一是核心保险公司，二是其他保险公司。对核心保险公司的界定基于健康保险的市场占有率高、经营专业化、具备较强的风险管理能力等方面，如平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康等。一方面，国家以出台政策文件的形式鼓励发展商业医疗保险，核心保险公司将以此为契机，扩大市场占有率，提高开发新产品的速度，以满足需求。另一方面，对其他保险公司来说将是巨大的挑战。核心保险公司的发展与扩大，迫使其他保险公司只能通过降低运营成本、提高服务能力来吸引顾客。虽然国内健康险市场存在巨大潜力，近年来外资健康险巨头频频进军中国市场，如何开发新产品及提高风险管控能力将成为这些保险公司发展的瓶颈。而核心保险公司拥有开发新产品的优势，健康风险管控能力相对较强，必然在健康保险市场上独占鳌头。

　　（3）医疗机构。在健康保险市场上，相对于保险公司和患者，医疗机构作为第三方主体，是医疗服务的提供者，肩负着向患者和保险公司双方提供服务的重任。然而，医疗机构的利益往往与参保患者的数量密切相关。商业医疗保险的发展，加之患者对较高医疗服务的需求，使医疗费用不断攀升，在客观上刺激了医生的过度医疗行为。随着国家对商业医疗保险扶持的力度加大，参保人数必将不断增加，因此随之而来的便是医生“道德风险”的加剧。

　　（4）参保人员。在我国目前的医疗保险体系中，城镇职工、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗作为基本的健康保险类型，已无法满足参保人员的需求，如在重大疾病保险和住院保险方面，基本医疗保险的报销项目、服务模式已不及商业医疗保险。而作为参保人员，投保的主要目的是患病时能得到高质量的及时诊疗并获得更多的疾病报销费用。

　　商业保险在投保模式上选择性更广泛，与之相配套的报销政策也优于基本医疗保险，加之我国经济的飞速发展和医学模式的转变，人们对健康的需求愈来愈高，对商业医疗保险的需求愈来愈强烈。

　　3.评价各利益相关者动用资源的能力并判断其立场。根据利益相关者理论，通过动用资源的能力判断各利益相关者的立场。资源可以分为四类：经济或者物质资源、社会地位或者威望、接触或者控制关键信息、合法性和强制性。动用资源的能力可以分为5个等级：很高、高、中等、低、很低。根据各利益相关者和政策目标的关系，确定他们是支持还是反对[5].通过分析发展商业医疗保险对各利益相关者利益的可能影响，梳理出各利益相关者在发展商业医疗保险过程中能动用的资源，可以了解各利益相关者动用资源的能力。最后，判断各利益相关者的立场（见表2）。【2】

　　
　　三、讨论建议
　　
　　1.明确政府职能，调整各方利益。从表2可以看出，发展商业医疗保险对绝大多数利益相关者而言是有利的。对核心保险公司而言，扩大市场占有率，促进新的医疗保险产品开发，以满足人民群众多层次的健康保险需求。医疗机构也是其中的受益者，这意味着更多的团体可能会参与商业医疗保险，在医患双方“道德因素”的影响下，不仅会使医患双方受益，而且医疗机构可能会获得更可观的经济效益。

　　政府是推动商业医疗保险发展的主要力量，拥有强势的地位和充足的信息资源，可以通过法律法规的形式，合理引导、组织核心保险公司和其他公司公平竞争、双轨发展。发挥核心保险公司的优势，同时对其他医疗保险公司给予政策倾斜，使两者相互补充、相互促进，以满足群众对健康保险的需求。

　　2.加强对医疗机构的监管。发展商业医疗保险，医患双方都是受益群体。医患双方在违背“道德”而受益时，保险公司的利益就会受到削减。如何平衡患者、医疗机构、保险公司的利益，这就与政府监管息息相关。医保监管部门应完善相关监管制度，加大对医疗机构的监管频次和处罚力度，促使医疗机构的医生遵守“游戏规则”.

　　3.加大对商业医疗保险的宣传。广大参保者是发展商业医疗保险的主要力量，既是直接受益者，也是最终受益者。群众参保的积极性不仅出于个人因素，还受外部因素（政府、保险公司）的影响。群众参保意识不强、对政策的理解不够、对保险公司的规定理解不深、对疾病的预防意识不强，都会导致参加商业医疗保险的积极性不高。国内学者在河北省做过一项调查，结果显示：27%的被调查者表示对商业医疗保险了解不多，31%的被调查者表示“听说过一些，具体内容不清楚”,42%的被调查者回答“一无所知”,47%的被调查者认为商业医疗保险中亟待解决的问题是加强宣传[6].因此，无论是政府部门还是保险公司，都应重视商业医疗保险的宣传工作。

　　参考文献：

　　[1]中国保险监督管理委员会.2014年1-10月保险统计数据报告[EB/OL].2014-09-26.
　　[2]程雨蒙，胡 况，梅启慧.基于利益相关者理论的医疗保险诚信体系构建[J].医学与哲学，2014,35（4）：46.
　　[3]罗 钰，蒋健敏.利益相关者理论及其分析方法在卫生领域的应用进展[J].中国卫生事业管理，2011,28（2）：84.
　　[4]梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2007.54.
　　[5]李 鲁.社会医学[M].北京：人民卫生出版社，2007.175-176.
　　[6]赵冬云，牛素真，柳 云.新医改背景下农村商业医疗保险现状及建议---以河北省为例[J].大家，2012,18:99.