商业健康险与社会医保协同建设探析引言

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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究  
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言  
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况  
【3.1  3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题 
【3.3  3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索 
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验  
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议 
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢

    第 1 章 引言

　　1.1 研究背景

　　健康是人的全面发展的基础。提供多层次、多元化的健康保障服务，更好地保障人民群众健康，促进社会和谐，推动经济发展，已经成为我国政府保障民生的重要政策。医疗保障体系作为社会保障制度的重要组成部分，是政府为其社会成员的医疗保健、疾病治疗、医疗救助等项目提供合理的资金支持，以保证人们公平获得医疗服务的一种制度，既是公共选择和经济社会发展的结果，也受到了特定历史要求、社会经济条件的制约。当前，我国医疗保障体系面临越来越大的压力和挑战，人民群众面临的健康风险日益加大，老龄化问题突出，工业化城镇化伴随而来的环境污染、经济水平提高后人民对健康重视程度提升等等，这些因素都在逐年推动全社会的健康医疗费用持续增长，进而给医疗保障体系的可持续运行带来更大压力。

　　国家在新医改意见1中明确了我国医疗保障体系是覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，包括基本医疗保障和其他多种形式补充医疗保险、商业健康保险。

　　其中基本医疗保障是主体。十年来，我国基本医疗保障制度已建成了城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）三部分，初步实现了制度保障全覆盖。2009 年，中央开始新一轮医药卫生体制改革。作为重要组成部分的医疗保障体系建设取得了重要阶段性成果和明显成效。其中，作为深化医改的一项重要部署，商业健康保险也得到了较快发展。

　　近两年，《关于促进健康服务业发展的若干意见》、《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》、《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等一系列重要文件相继出台，从国家层面赋予了商业健康保险更重要的期望和责任，将商业健康保险的定位从“多层次医疗保障体系的补充”提升为“社会保障体系的重要支柱 ”,这一变化标志着发展商业健康保险已经从行业意愿上升到国家意志。但另一方面，行业发展实际和国家要求相比还有较大差距，迫切需要对商业健康保险发展问题做深入研究。

　　1.2 研究目的和意义

　　从各国医疗保障制度改革进程来看，一方面，一些以政府为主导建立医疗保险制度的国家，在实现广覆盖、高保障的同时，制度运行可持续性面临越来越大的压力，正通过引入商业组织和市场机制来提高制度运行效率和服务质量；另一方面，一些以市场为主导建立医疗保险制度的国家，面临医疗保障公平性不足、覆盖面不高等问题，政府正在不断加大介入力度。各国实践表明，“政府”和“市场”是医疗保障体系运行和制度变迁的最重要因素。完善医疗保障体系需要把政府和市场放在同等地位加以考虑。

　　从我国医疗保障体系构成来看，由国家主导的社会医疗保险制度和商业健康保险也同样应该是同进退的“焦孟二将”.正如前文所述，发展商业健康保险已上升到国家意志，顶层设计已然明朗，李克强总理等中央领导同志也多次提出深化医改要政府和市场“两手并用”.但在实践层面，发展商业健康保险仍面临政策落地问题，特别是社保和商保两个行业、不同管理部门对具体工作推进仍有不同看法。同时，大量的理论研究也主要从商保这一端提出可以为社保做什么、能够发挥什么作用，既难以抓住社保“痛点”和“痒点”,提出的措施建议也难免出现“剃头担子一头热”的尴尬，针对性和可操作性不强。为此，立足基层，从北京商保和社保协同发展角度来研究推动商业健康保险发展显得尤为必要，也更凸显了实践价值。

　　本文研究的研究目的：一是提出协同发展的概念，对基层实践中社保和商保的地位和作用进行再思考、再认识。二是从社保的角度研究分析其面临的改革动力和压力，从而与商业健康保险改革发展需求实现对接。三是研究提出商保和社保协同发展的模型，并有针对性的提出促进商业健康保险发展的政策建议，明确工作重点和方向。

　　1.3 国内外研究综述

　　1.3.1 基本概念

　　综合考虑社会医疗救助、慈善事业等与社会医疗保险和商业医疗保险在筹资来源、运行方式等方面的显着差异，结合国家新医改意见中对医疗保障体系的定义，本文重点考察社会医疗保险体系和商业健康保险两个部分，并在完善医疗保障体系的整体框架下研究两者协同发展问题。

　　社会医疗保险，特别是作为主体的职工医保，是由国家立法强制开展的医疗保障制度，通过基本医疗保险，政府为参保人员提供最基本的医疗保障，国家财政给予一定保障。主要有强制性、基础性、筹资来源有保障等基本特征。

　　2006 年，中国保监会《健康保险管理办法》对商业健康保险做出了明确定义，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险。2014年 11 月，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》将商业健康保险概念进一步拓宽，将医疗意外、医疗责任保险纳入了健康保险的范畴，丰富了健康保险的内涵。商业健康保险主要有自愿性、通过合同规范、自主经营等基本特征。

　　1.3.2 社会医疗保险和商业健康保险关系理论综述

　　商业健康保险和社会医疗保险的关系问题，实质就是“政府”和“市场”的边界问题。John C. Goodman（2004）2研究指出实行国家医保制度的国家由于医疗市场由政府运行，都会面临成本上升和无法实现普及优质服务的目标。

　　Gertler and Sturm（1997）3认为，许多政府正在通过扩大私营保险覆盖面来减轻公共财政负担，对牙买加数据的分析也发现，私人医疗保险提供给参保人更加高质量的医疗服务，诱导个人退出公共部门，从而降低了总的公共保健支出。

　　Petretto（1999）4强调商业健康保险的重要作用在于通过建立竞争机制促进社会保险降低成本、提高服务质量，从而促进医疗保障制度的可持续发展。在实践中，越来越多的国家也认识到商业健康保险的作用，通过引入商业保险机制来完善医疗保障体系。Colombo,F. and N. Tapay （2004）5根据商业健康在不同国家发挥的不同作用，将医疗保障组织方式划分为四类，如“商业健康保险作为最基本的保障来源--基本保障类，或提供与现有公共全民保险相同的保障--替代保障类，或为在公共计划之下患者必须支付的部分提供保障--补充保障类，或支付公共保险计划不承担的产品和服务费用--附加保障类”.瑞士再保险公司对不同国家做了分类（表 1.1）。

　　国内对于商业健康保险和社会医疗保险关系的研究，对于两者之间的关系，对于如何建设完善医疗保障体系的认识，都是不断深化的。李玲（2006）6提出建立“全民基本健康保障体系”.孙祁祥等（2007）7认为要构建公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架，进而实现医疗保障的全民覆盖。朱铭来、奎潮（2009）8提出了商业健康保险多方面作用和优势，主张从制度层面纠正把商业健康保险作为“社会医疗保险有限的、简单的补充”的错误定位。顾昕（2009）9认为商业健康保险在医疗保障体系中应定位为补充性保险和“第三方管理”的角色。刘黄梅（2012）10指出政府引入商业健康保险作为第三方管理人参与社保运营，正是新公共管理运动将公共服务外包趋势的体现。同时，有研究还发现，社保的发展对商保的挤出效应和促进作用并存，瞿栋、王劲松（2010）11着重考察了新农合与商保之间的关系，实证分析发现，参加新农合对乡村农业居民购买商保有较显着的刺激作用。

　　从国内外文献研究来看，很多研究着眼于医疗保障体系下社保和商保两者的关系或定位，缺乏具体合作模式或可行性发展路径；一些研究试图以点带面，通过典型地区扩展延伸说明全局性问题，但由于区域差异较大而缺乏借鉴意义；有的研究缺少鼓励商保参与医疗保障体系建设的配套政策和前提条件，政策建议缺乏可操作性和全面性。进一步开展对商保和社保关系理论探讨有利于更好地指导商业健康保险改革发展实践。

　　1.3.3 基于协同发展的关系研究

　　显然，从功能来看，商业健康保险和社会医疗保险是互补的。但也正是由于功能上的重叠，二者也存在着一定的“替代”效应和竞争乃至排斥关系，也正是由于这些关系的存在，往往使得实际指导、监管商业健康保险和社会医疗保险的部门发展思路出现差异化，二者衔接、协调发展的局面难以形成。有必要将二者置于医疗保障内，以系统、整体的关系研究两者协同发展问题，使其在各自独立发展同时实现相互配合、相互协作，实现竞争与合作的辩证统一。

　　“协同是一切领域中普遍存在的现象，也是一切系统演化发展的必然趋势”12.协同学是“研究开放系统内部各子系统之间通过非线性的相互作用产生的协同效应，使系统从混沌状态向有序状态、从低级有序向高级有序，以及从有序又转化为混沌的具体机理和共同规律的一种综合性理论”.德国理论物理学家哈肯创立了协同学。协同学认为，“整体的属性不能归结为部分之和，整体具有部分所没有的、特殊的系统属性。系统内各个要素之间相互协同，形成合力，便会产生协同效应，系统就会形成超越各个要素自身功能之和的新的整体功能”13.通过协同学的思想来研究医疗保障系统内商保与社保两者关系的研究不多。

　　刘雪萍（2014）14借助协同学的理论与方法研究了两者协同发展的动力机制，指出“医保体系是一个远离平衡态的复杂的开放系统，保障功能的实现是其演化的序参量。作为其子系统，商业健康保险和社会医疗保险均伺服于这一序参量，并在其支配下协同运动”,提出我国的医保改革应明晰社保与商保的边界，实现两者的合理分工与有效合作。

　　综合协同学基本理论和相关研究，本文认为对于商业健康保险和社会医疗保险的关系应有再认识：（1）正视两个子系统之间的竞争与合作，要通过内外部因素共同影响使得医疗保障系统实现新状态。（2）注重两个子系统发展变化的过程、状态和期望的结果，研究创造条件促使希望的结果形成。（3）不应过于强调商保与社保“形式”上的同一，更应突出两个子系统的竞争，进而实现竞争和同一产生的协同效应。（4）重视两个子系统之间的独立性，在实现系统整体目标过程中实现互惠共赢。这几点基本认识是促进社保与商保协同发展的根本。

　　1.4 研究方法和内容

　　本文采取了文献分析法，收集了大量国内外参考文件并总结研究情况，为论文写作奠定了理论基础；通过实证定量分析方法，有数据有实例地分析了北京社保和商保的发展状况和存在问题；同时，运用比较分析法，对典型的发达国家医疗保障体系做了深入比较，为社保和商保协同发展提供了有益借鉴。

　　全文共分 5 个部分：

　　引言部分，说明了研究的背景、目的、意义、方法和内容，对国内外理论研究状况综述，并提出了论文的创新之处和不足。

　　第二部分，阐述了社会医疗保险和商业健康保险的发展。

　　第三部分，阐述了社会医疗保险和商业健康保险面临的挑战和问题，有针对性地研究了协同发展的实践案例，提出了协同发展的模型。

　　第四部分，阐述了发达国家医疗保障体系的概况、基本特点和改革路径演进。

　　第五部分，对社会医疗保险和商业健康保险协同发展的路径和政策选择做了深入思考，提出具体意见建议。

　　1.5 创新和不足

　　随着我国医药卫生体制改革的深入推进，对于商业健康保险和社会医疗保险在医疗保障体系中的作用、相互关系、协调发展等问题研究诸多，但大多数是从商保角度单方向的强调其自身能力和定位，未能把握社保一方的真实需求，往往与实践相距甚远。特别是当前国家对商业健康保险定位提到了崭新高度，如何在实践中推动其发展，具有现实意义；本文引用协同学的相关理论，对二者关系做了重新审视，始终强调在二者独立性基础上的合作共赢，进而提出协同发展的相关政策选择，理论依据、选题角度比较新颖；本文特别注重从社保发展的角度探讨其存在的挑战和问题，进而针对性的与商保发展紧密联系起来，研究结论具有较强的指导性。

　　当然，由于理论水平和实践经验有限，对二者关系问题研究还不够深入，量化分析也不够。同时，作者对商业健康保险发展较为熟悉，但对于社会医疗保险的状况，特别是存在问题等的分析，难免有疏忽或偏颇之处。