商业健康险与医保协同发展的国际经验

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【题目】社会医保和商业健康险共同发展探究  
【第一章】商业健康险与社会医保协同建设探析引言  
【第二章】社会医疗保险和商业健康保险的发展情况  
【3.1  3.2】社会医疗保险与商业健康保险面临的挑战和问题 
【3.3  3.4】商业健康保险和社会医疗保险协同发展的初步探索 
【第四章】商业健康险与医保协同发展的国际经验  
【第五章】社会医疗保险和商业健康保险配合发展的政策建议 
【致谢/参考文献】医疗保险和商业健康保险相互促进研究参考文献与致谢

    第 4 章 协同发展的国际经验

　　多年来，很多国家或地区都在探索推进医疗保障制度改革，以应对医疗费用上涨、医疗服务复杂化和人口老龄化带来的挑战，促进医疗保障制度的可持续发展。按照筹资方式的不同，一般可以将发达国家的医疗保障模式归纳为三种：即以商业健康保险为主的医疗保障体系，公费医疗制度和以社会保险为主的医疗保障制度，这三种模式的代表国家分别为美国、英国和德国。但是无论在哪一个国家的医疗保障市场中，大都同时存在着社保和商保，两者在不同医疗保障模式的市场份额、发展程度等，与该国的社会制度和经济发展水平、以及政府的定位和目标密切相关，也促使形成了多样化的医疗保障发展模式。不论何种模式，社保和商保之间的衔接配合也都是改革的重点，社保和商保在不同程度上实现了协同发展和共赢效应。当前，通过商业保险机构的参与，发挥市场机制作用，促进公立组织和私营组织之间的竞争，提升医疗保障体系的运行效率和服务质量，这些改革趋势和思路对于我国商保和社保协同发展具有重要借鉴意义。

　　4.1 以商业健康保险为主的美国模式

　　美国是世界上商业健康保险最发达的国家，商业健康保险在保险市场居主导地位，在医疗保障体系中发挥主体作用，在医药卫生产业扮演重要角色23.美国的医疗保障出现于19世纪中期，最早是由互助组织提供医疗保险。20世纪30-40年代，随着寿险公司进入医疗保险市场，医疗保险市场迅速发展起来。20 世纪60 年代，美国政府开展了医疗照顾（Medicare）和医疗资助（Medicaid）计划。

　　经过几十年的发展，美国最终形成以商业健康保险为主体、覆盖特殊群体需求的政府医疗保障计划为补充的医疗保障体系。

　　美国的医疗保障体系主要有三方面特点：1.商业健康保险占据主导地位，政府公共医疗保障作用发挥较少。根据美国人口调查局统计数据，2010 年美国约有 84.7%的人口被各种医疗保险所覆盖，其中，加入商业健康保险体系的约有64%,参加政府医疗保险计划的人群有 31.0%.全国超过 6 成人口被商业健康保险体系所覆盖，占据明显的主导地位。政府公共医疗保障体系服务对象有限，主要包括老年人、失能人群、未成年人以及贫困者等群体，覆盖范围较小，全国65 岁以下人口中缺乏任何医疗保险的比例常年保持在 15%左右。2.高度市场化。

　　商业保险体系覆盖了全国超过 6 成的人群。提供私人医疗保险服务的保险组织和数目众多，竞争非常激烈，市场运行效率较高。同时由于商业公司以利润最大化为目标，将竞争焦点放在风险选择而非降低成本、提高服务质量，也使得医疗保障可及性受到影响。3.医疗服务管理发达。美国医学协会将管理式医疗定位为：

　　“由公共或私人支付者，凭借事先的、协调性的审核手段，运用财政激励和惩罚措施，参与批准参保人所享用的服务，或向其推荐服务或服务机构，以达到控制管理医疗参保人求医途径和限制其医疗服务利用的目的”24.管理式医疗一定程度上限制了参加保险人员自主选择医生的权利，但也刺激了医疗服务供给方的竞争，推动保险公司从风险选择转向服务与价格竞争。管理型医疗的兴起是商业保险公司基于利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新25.

　　美国医疗保障体系运行中暴露的突出问题是医疗费用高涨和医疗保险未覆盖人群大。据美国人口调查局统计数据，2010 年，有 4990 万人没有任何健康保险保障，占比 16. 3%,产生了很多社会矛盾和不满。美国医疗保障体系改革的核心思路是在坚持市场主导的前提下，通过引入管理和计划，理顺和完善市场机制、充分发挥供需双方平等竞争对市场的导向作用，从而实现医疗服务价格下降、效率提升。比如，商业保险公司收取一定的管理费用后，为政府保障计划提供信息咨询、理赔辅导等专业化服务。比如，商业保险公司替政府销售保障产品，1997年推行的医疗照顾选择计划（Medicare+choice,2000 年调整为医疗照顾优选计划 MedicareAdvantage），政府按照人头付费给承保公司，公司自负盈亏、自担风险开展经营活动，在有效扩大保障范围的同时控制了政府费用支出。美国在 2010年开始了新的医改，主要包括医疗保障体系改革和医疗服务体制改革两部分，核心仍然是在坚持市场主导前提下适当发挥政府“有形之手”的作用，保护消费者权益。

　　4.2 以公费医疗为主的英国模式

　　1911 年，英国颁布《国家保险法》（the National Insurance Act），建立强制医疗保险项目，但覆盖人群和保障范围都非常有限。1946 年，根据《贝弗里奇报告》提出的社会保障体系建议，英国颁布《国家健康保险法案》，并依据该法案建立了国民健康服务（NHS）。国民健康服务（NHS）要求国民能够广泛平等地享受医疗服务，主要通过政府税收筹资从而向全体英国国民和在英国持续停留超过半年的外国人提供免费的、全面的医疗保障。2009 年，英国卫生医疗服务总支出占其 GDP 的 9.8%,人均消费达到 3487 美元，总支出的 84.1%由公共财政支出26.尽管英国实行全民医疗保险，但商业保险公司自 1948 年国民健康服务（NHS）开始实施后的几十年中仍取得了持续增长，一方面，那些对公共医疗保障满意度较低的人群可以选择商业医疗保险产品，享受更高级的医疗服务。NHS存在的医疗质量不高，等待时间过长等问题，刺激了商业健康保险的发展。另一方面，英国政府对市场参与 NHS 的认同和推动力度在不断加大，促进了商业健康保险的发展。英国公费医疗之外的补充性的自愿医疗保险始终保持了稳定发展，覆盖人口比例超过 10%.

　　英国的医疗保险体系有三方面特点：1.医疗保障覆盖面广。英国的医疗保险资金主要通过国家税收筹措。医疗服务属于社会福利的一部分，人人都享有医疗保障，较好体现了社会公平性，但有赖于雄厚的国家财力作依托。2.高度的政府管理。一方面，由政府来提国民购买医疗服务，同时政府也实际经营和管理着医疗服务机构，政府介入了从医疗保障筹资、购买服务和向国民提供服务的全过程，但也存在运行效率不高，财政压力持续加大等突出问题。3.缺乏竞争动力。政府包办了所有环节，医院属于国家，医护人员也领取固定工资，医疗服务机构积极性和工作效率很低，国民满意度不高。

　　随着人口的增加、老龄化和人民对健康质量要求的提高，医疗服务供不应求的矛盾日益显现，英国政府较早就意识到原有的国民健康服务运行模式难以为继。1982 年，英国政府提出了削减政府公共支出的建议，并提出用商业医疗保险制度代替国民健康服务制度27.希望通过鼓励竞争、提供多样化服务，从而保障和提高医疗卫生水平。1991 年，英国政府正式开始在全民医疗保险领域引入内部市场改革，相应分离政府部分职能，让参保人可以自行选择医疗机构等。1997年，英国政府发表白皮书“新的国家卫生服务”,提出增加医疗经费来源，明确病人权利和完善评价指标等，希望以此降低成本，提高服务效率和质量。1999 年，《健康法案》主要改革措施主要有：确立合同管理方式、扩大医院自主经营权、对会诊医生的管理、提高国民卫生体系的透明度、加强对医护质量的检测、对医疗机构和医生的评估、组建“健康改善委员会”、 引入外部医疗程序等。随着英国政府和社会对商业机构参与医疗保障体系建设认同度的提高，并对持续推进市场参与，提高制度运行效率抱有了更高期望。2011 年 1 月 19 日，英国政府提出的《健康和社会保健法案》，最主要的目的仍是减少政府管理职能，引进商业性机构参与医疗保障体系建设。

　　4.3 以社会保险为主的德国模式

　　德国医疗保障体制属于社会保险模式，但在其中商业健康保险也发挥着越来越重要的作用。德国联邦法律规定，所有工资收入在保障限额以下的就业者都必须参加法定保险，但是从发展历程看，社会医疗保险参保人群范围扩大是一个逐步发展的过程。社会医疗保险资金来源以雇主和雇员的工资百分比强制性缴费为主，政府一般税收津贴为辅，政府预算仅占 10%左右。德国社会医疗保险保障的项目主要包括了医疗设备使用、诊疗、病后康复等大部分医疗活动产生的费用，甚至涵盖了一部分预防和体检费用。德国社会医疗保险运营组织并非常见的统一管理模式，而是采取了充分竞争、高度自治的模式，由 362 个（截至 2007 年）法定疾病基金组织具体操作，由专家、雇主、工会等代表组成委员会进行自主管理、专门运营，并与医疗机构协商达成合作协议。德国政府从政策上允许收入超一定标准的企业雇员，以及自营职业者退出社会保险参加商业医疗保险，这个政策也节约了社会资源，让作为公共政策的社会保险更好的为中低收入人群服务，促进社会福利公平性。对于高收入群体而言，参加社会医疗保险，由于工资基数高对应缴费多，而保障水平与其他人群无差异，因此达到一定门槛的高收入群体更加愿意购买商业健康保险。商业健康保险在德国处于补充位置，但为国民提供了丰富的选择保障，商保覆盖的居民人口比例约在 10%.近年来，德国商业健康保险的吸引力越来越大，越来越多的人群从社会医疗保险退出，并转移到商业健康保险28.

　　德国医疗保障体系有三方面特点：1.社保制度高度市场化。每一个法定社会保险运营组织都实现了组织和财务独立，自由开展业务，相互之间实现共同自治。德国联邦政府不干预各运营机构的具体运营，主要负责三方面的监管，即审批运营组织的市场准入和退出；处理法律纠纷；平衡各运营机构的基金状况，实现稳定运营。2.管理能力较强。联邦政府医保局下设鉴定委员会，涉及到一些费用多、特殊的医疗需求需要经过鉴定委员会的审核。另有机构负责抽查药品质量，处理劣质药品制售商。社会医疗保险经营机构还会和药品生产商对药价进行谈判，有效压低药品费用。3.参保人有高度的选择自由。参保人可以根据需要选择法定医疗保险经营组织，而不用受限于居民身份或行业、地域等限制，有力地促进了经营机构之间的竞争。参保人对不同的收费标准、服务形式和保障范围都可以自由选择，社会医疗保险的制度灵活性很高。在医疗机构选择上，德国不实行医疗定点制度，患者可选择到任何医院看病，到任何药店取药，可以自由选择医师，并可在医师的指导下在一定范围内选择住院的医院。同时，社会医疗保险和商业健康保险两个制度之间允许部分符合条件的人员进行自行选择。

　　德国社会医疗保险体系运行过程中，也面临了医疗费用持续增长的突出问题，严重制约了制度可持续运行。德国 1990-1995 年的医疗费用总支出年均增速达到了 7.7%,远远超过 1985-1990 年期间的 2.2%、1980-1985 年期间的 1.9%29.

　　德国社会医疗保险体系也存在资源浪费、竞争不充分等问题。因此，德国改革的重点也是放到了发挥市场机制作用。1989 年，允许较高收入的工人自由选择和退出社会保险组织。1993 年的改革进一步将具有选择权的人群范围扩大。1996年开始允许参保人每年变更一次法定保险机构，这些机构都不得拒绝任何人的参保申请。2006 年德国的改革方案中特别提出了德国的商业保险公司可以提供和社会医疗保险相似的保险计划，为参保人提供了更多的选择权，也促进了不同保障制度之间的竞争，进一步提升了商业保险机构在社会保障体系中的地位。