浆膜腔积液常是恶性肿瘤的晚期临床表现之一。目前，细胞病理学检查仍是诊断恶性浆膜腔积液最常用的方法之一，也是确诊的主要手段。恶性浆膜腔积液多为腺癌细胞，而间皮病变细胞形态多变，与腺癌细胞常难以区别，易造成诊断困难、漏诊或误诊。现针对 66 例可疑异型腺上皮的浆膜腔积液标本，探讨细胞蜡块结合免疫标记在浆膜腔积液腺癌细胞病理学诊断中的临床价值。
1 材料与方法
1． 1 材料
收集皖南医学院弋矶山医院病理科 2011 －2013 年间送检的通过细胞普通涂片筛选出的 66 例可疑异型腺上皮的浆膜腔积液标本。其中胸水 40例 、腹水25例、心包积液1例。所有病例均由两位高年资病理医师依据 2006 年《浆膜腔积液细胞病理学诊断》标准，结合免疫标记结果进行细胞病理学诊断。
1． 2 方法
1． 2． 1 细胞普通涂片的制作 浆膜腔积液标本按常规操作制成多张普通细胞涂片，1 张行 HE 染色后光镜下观察，初步筛查出 66 例可疑异型腺上皮病例，余涂片备用免疫化学染色。
1． 2． 2 细胞蜡块切片的制作 66 例浆膜腔积液标本再经沉淀、离心、固定后，将细胞块取出放入小包埋盒进行常规脱水等流程处理后，石蜡包埋，制成细胞蜡块，4 μm 切片多张，1 张常规 HE 染色，制成细胞蜡块切片观察，余切片备用免疫化学染色。
1． 2． 3 免疫化学染色 66 例标本相应细胞普通涂片和细胞蜡块切片分别行免疫标记。一般将一张细胞普通涂片十字划分为四个区域，同时行四种免疫标记; 一般一张细胞蜡块切片行一种免疫标记。免疫标记采用 SP 法，选择性标记 CKpan( AE1/AE3) 、EMA( E29) 、Calretinin( CＲ，SP13) 、MC( HBME － 1) 、CEA( CEA － 31) 、TTF － 1 ( 8G7G3 /1) 等指标，以上一抗均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。DAB显色，苏木素复染，光镜下观察，以异型细胞胞膜、胞质或胞核出现棕黄色染色为阳性表达。操作严格按流程进行。
1． 2． 4 诊断方法 初步筛查出的 66 例可疑异型腺上皮的浆膜腔积液标本，每例同时应用以下三种方法进行最终诊断: 细胞普通涂片、细胞普通涂片免疫标记和细胞蜡块切片免疫标记。
1． 2． 5 统计学分析 应用 SPSS17． 0 统计软件对实验数据进行处理，两两间比较采用 χ2Fisher 精确检验，P ＜0． 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 浆膜腔积液标本三种方法腺癌细胞检出率66 例可疑异型腺上皮的浆膜腔积液标本，通过细胞普通涂片确诊为腺癌细胞的有 29 例，检出率43． 9% ( 29 /66) ; 通过细胞普通涂片的免疫标记确诊为腺癌细胞的有 50 例，检出率 75． 8% ( 50/66) ;通过细胞蜡块切片的免疫标记确诊为腺癌细胞的有61 例，检出率 92． 4% ( 61 /66，见表 1) 。后两者方法均较仅依赖细胞普通涂片阳性检出率高，差异有统计学意义( P ＜ 0． 01) ，而细胞蜡块切片免疫标记又较细胞普通涂片免疫标记阳性检出率高，差异有统计学意义( P ＜ 0． 01) 。余 5 例均为增生的间皮细胞。经细胞普通涂片确诊的 29 例和细胞普通涂片免疫标记确诊的 50 例，均包含在经细胞蜡块切片兔疫标记确诊的 61 例病例中，无误诊现象，其漏诊病例均为将可疑异型细胞判断为间皮细胞所致。最终确诊的 61 例病例，后经临床、影像学及相关实验室检查得到相应证实。
2． 2 细胞病理检查
2． 2． 1 HE 染色镜下观 61 例恶性浆膜腔积液均为腺癌细胞，排列方式可构成多种图案。浆膜腔积液腺癌细胞在细胞普通涂片中多呈球团状排列，无明显腺样结构，细胞散乱，背景脏杂( 图 1A，见第342 页) ，观察耗时、费力; 而在细胞蜡块切片中多呈腺管样排列，腺体结构常见，细胞集中，背景清晰( 图 1B，见第 342 页) ，观察省时省力。
2． 2． 2 免疫化学染色 腺癌细胞一般表达 AE1 /AE3、EMA、CEA、TTF － 1 等指标，不表达 CＲ、MC、p63 和 LCA 等指标。细胞普通涂片中腺癌细胞AEI / AE3 的免疫标记染色背景深、阳性染色细胞定位不准确，判断困难( 图2A，见第342 页) ; 细胞蜡块切片免疫标记染色背景清晰、阳性染色细胞定位准确，易于判断( 图 2B，见第 342 页) 。
2． 3 细胞病理诊断
61 例恶性浆膜腔积液均为腺癌细胞。结合免疫标记结果，38 例胸水中肺来源 32 例、消化道来源4 例、乳腺来源 1 例、卵巢 / 子宫内膜来源 1 例; 22 例腹水中消化道来源 17 例、卵巢/子宫内膜来源 5 例;心包积液 1 例来源于肺( 见表 2) 。
3 讨论
对于恶性肿瘤引起的浆膜腔积液，影像学检查由于受积液干扰一般无法准确观察原发灶，也无法通过内镜活检、体外穿刺及手术切除获得组织标本，只能依靠浆膜腔积液细胞病理学检测寻找恶性证据。因此浆膜腔积液细胞病理学诊断可能是这类患者唯一能起到确诊作用的选择。
传统的细胞病理学诊断一般采用细胞涂片的方式，其假阴性率过高，且不能确定具体类型，实际工作中并不能为临床解决最终的诊断难题，使其可信度、依赖度和诊断价值大打折扣。究其原因主要如下: ①涂片受人为因素影响过多，如涂片过薄导致细胞分布不均，过厚又导致细胞重叠而无法观察，最终不是过诊就是漏诊; ②涂片中细胞常因干燥而退变，导致细胞体积增大，胞膜模糊不清，胞核增大畸形，染色质及核膜不清，细胞染色度和清晰度均下降，直接干扰诊断医师的正确判断; ③推片导致细胞排列无规律，增生的间皮细胞、组织细胞和肿瘤细胞难以区分，导致诊断的盲目和茫然; ④阅片耗时长，效率低，检出率低; ⑤涂片如需做免疫标记等进一步检查，再涂片不能保证细胞数量和种类的恒定，且容易脱片、染色背景深、阳性定位不准、标记效果差、假阳性率高。
为了弥补涂片时人为因素的影响和制片技术的局限，可先将浆膜腔积液液体标本制成固体细胞蜡块，再进行类似组织学的切片以及在此基础上的免疫或分子病理学检测，即把细胞学的缺陷转化成组织学的优势，结果得到很好的制片效果，同时提高了细胞病理学的阳性检出率。本研究认为，细胞蜡块免疫标记阳性检出率的提高是基于四个转变和一个改善，即标本类型的转变( 液态→固态) 、制片方式的转变( 涂片→切片) 、镜下排列的转变( 弥散→集中) 、标记模式的转变( 一张划区同染→多张分张分染) 以及制片和标记效果的改善。
总之，细胞蜡块免疫标记的优势如下: ①利用细胞沉淀系数的差异，通过多次离心，可有效去除红细胞、纤维及杂质等无效成分和干扰因素; ②细胞较集中，能保持细胞固有的组织排列结构，如腺管样结构，便于观察和判断细胞类型; ③切片和免疫标记效果优良，染色清晰，背景干净，利于做出准确诊断; ④阅片耗时短，效率高，检出率高; ⑤有利于肿瘤细胞类型的诊断及鉴别诊断，如腺癌细胞与间皮细胞、鳞状细胞癌细胞的鉴别; ⑥有利于腺癌细胞组织器官来源的判断，如 TTF － 1、CA125、CDX － 2 和 GCDFP － 15 可分别作为肺腺癌、卵巢上皮癌、胃肠道腺癌和乳腺癌癌细胞来源的免疫标记; ⑦可重复制片，长期保存; ⑧便于院际间的交流和会诊; ⑨有利于进一步的分子病理学检测，如胸水中肺腺癌细胞 EGFＲ 基因突变的检测，是判断其对 EGFＲ － TKI 靶向治疗是否敏感的强预测因子。当然，相对于细胞涂片，细胞蜡块的劣势主要体现在其制作过程中的流程稍显复杂、所需耗材增多、所需成本增加、所需时间较长等方面。
本组研究证实，细胞普通涂片仅依赖细胞形态学进行病理诊断，难以确定异型细胞类型、性质及其来源; 与细胞普通涂片的免疫标记相比，细胞蜡块的免疫标记更具优势，不仅有助于细胞病理学阳性检出率的提高，而且有利于腺癌细胞的鉴别诊断及其组织器官来源的分析判断。
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