第三章 公立医院成本管理及全面预算管理的发展历程及现状
一、公立医院成本管理的发展历程及现状
（一）公立医院成本管理的发展历程
早期，公立医院并不重视成本管理，医院成本管理大体经历了以下三个阶段：
1、重预算、轻核算阶段
1950 年至 1979 年，公立医院的成本管理不受重视。由于我国卫生事业的福利性质，医院的经济管理没有发展变革的动力，其管理为简单的行政事业单位的收付型管理，从设备购置到人员工资补贴，全部为国家财政补贴，医院整个服务过程不计成本，完全靠预决算对医院的资金使用和经费管理作出安排。当时的财政收支为主的预决算管理，能够综合反映医院财政保障程度，有利于医院实现收支平衡，但医院存在重收入、轻支出、重拨付、轻核算的问题。由于当时成本管理的矛盾并不突出，外部环境并未对医院的内部成本管理施加压力。
2、基于成本核算的成本管理阶段
1979 年至 1999 年，医院成本核算逐步发展。1979 年，卫生部、财政部联合发布《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》，提出公立医院要“合理收费、节约支出”.这是卫生行业开展成本核算工作的最初动力。随后，卫生部向全国医疗卫生机构下达了加强经济管理的通知。1988 年，财政部和卫生部联合发布《医院财务管理办法》和《医院会计制度（试行）》，这是我国第一部有关医院会计核算的制度规范，以企业会计核算方法为参照，明确医院经济实体的独立性，至此，成本核算工作迅速发展。
3、成本管理的萌芽与渗透阶段
1999 年，国家财政部、卫生部发布的《医院会计制度》与《医院财务制度》正式执行，第一次规定了医院实行成本核算。这一阶段，大量新的成本管理理念开始引入，医院成本管理的内容不在局限于成本核算，研究内容更加全面，角度更加多样化。
随着医疗制度改革的深入和学术研究的深入，医院“成本管理”开始逐步取代“成本核算”,这一定程度上反应了医院成本管理的发展方向。2012 年 1 月 1 日起，全国公立医院开始执行最新的《医院财务制度》及《医院会计制度》，财务制度明确指出，“医院要实行成本核算，强化成本控制、实施绩效考评”,医院财务人员要实现成本领先，取得竞争优势。
（二）公立医院成本管理的现状及存在的问题
公立医院成本管理发展至今，已经取得了较大的发展，但依旧存在以下问题：
1、成本管理缺乏标准
成本核算为成本管理提供了基础数据，但核算数据本身并不能作为成本管理的目标数据，对标管理成为成本管理的重要手段。但由于医院规模、范围、性质等不同，标准成本数据难以取得，成本管理的目标数据难以取得。
2、成本管理制度不完善
成本管理制度应包含医院设备、材料、药品、基建、人事等职能部门的管理，也应当包含医疗、医技和医疗辅助科室的成本管理。成本管理的对象向前延伸至医疗技术的开发以及医疗市场的需求分析，向后拓展至对患者的满意度调查及跟踪服务，并贯穿整个医疗服务过程。而公立医院的成本管理制度，大都不完善，无法将整个医疗服务过程归入成本管理的过程。仅靠成本管理制度，难以对成本管理作出全面的，毫无漏洞的制度安排。
3、成本管理执行力度较低
医院成本管理大都处于成本核算阶段，在新《医院财务制度》及《医院会计制度》的要求下，医院成本大都只“理”而未“管”.将成本核算细化到科室甚至到个人，仅仅是成本管理的基础工作。在完善基础数据后，对医院成本加强管理，才是成本管理的重心。而医院现在的财务管理，大都局限于财务部门成本报表的上报，对于成本数据反映的数据偏高，职能部门或者业务部门并没有动力和压力进行整改。成本管理成为一纸空文。
4、对成本管理缺乏绩效评估体系
完善的绩效评估对任何一项工作都是不可或缺的，成本管理也一样，但大部分公立医院并未建立成本管理的定期考评和分析制度，使得成本管理工作缺少了必要的监督和督促机制。影响员工参与成本管理的工作积极性。
（三）公立医院成本管理与医疗质量的协调
1、成本管理与医疗服务质量的协调
医院不能以成本管理为借口降低医疗服务质量，也不能以医疗服务质量为借口，虚高医疗成本。要在保证社会效益的同时，兼顾经济利益。医疗质量建立在一定的医疗成本之上，过分追求低成本，有可能降低医疗质量。2005 年至 2009 年，英国斯特福德医院因过分控制医疗成本，致使约 1200 名患者因不能满足基本护理需求而死亡。但在保证必要的医疗成本后，医疗质量的提高，会降低医疗成本。例如医护人员的医疗技术水平高，则病人的术后并发症会大大减少，住院天数随之减少，医院的医疗成本和病人医疗费用随之降低。
2、成本管理与医疗技术创新的协调
医院不能把成本管理与医疗技术创新相对立。医疗技术的创新，有赖于人力、物力和财力的投入，可能使成本短时间内有所提高，但创新是竞争的灵魂，医院只有依靠医疗技术创新，才能提高医疗服务水平，增加医疗服务的附加值。从而使得到最佳的成本效益比。
二、公立医院全面预算管理的发展历程
（一）公立医院全面预算管理的发展历程
1、统收统支。1949 年，为适应社会主义计划经济体制，政府对公立医院的预算管理实行统收统支的预算管理办法，这一阶段，医院的预算仅仅是全院总预算，由财务部门根据基数增减法编制，预算的主要目的是为财政拨款提供依据。
2、全额预算管理。1988 年，卫生部及财政部联合颁布的额《医院财务管理办法》要求对医院实行“全额管理，差额（定额、定项）补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法，改变了统收统支的做法，但此时的预算仍未对医院管理发挥任何作用。
3、全面预算管理的引入。1998 年，财政部、卫生部联合下发《医院财务制度》，制度规定，政府对医院实行“核定收支、定额或定向补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法，此后，全面运算的理念开始引入医院。2005 年，卫生部推行医院管理年，在《医院管理评价指南（实行）》中，明确将预算管理纳入医院管理考核的一部分，预算管理提出了“全员”、“全额”和“全程”的核心。
4、强化全面预算管理。2009 年，国务院会议通过了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009-2011 年深化医药卫生体制改革实施方案》，标志着新医改方案的正式出台。新医改要求公共卫生机构收支应全部纳入预算管理，严格收支预算，提高资金使用效益，加强财务监管和运行监督。2010 年，财政部、卫生部联合发布《医院财务制度》，明确规定“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。”从而从制度层面要求医院实行全面预算管理，改变了 1999 年医院会计制度对医院开展预算仅作一般性要求的做法，强化了预算约束与管理。
