第五章 运用全面预算管理方法加强公立医院成本管理的研究
一、全面预算管理对成本管理提升的作用
鉴于公立医院成本管理存在的诸多问题以及全面预算管理实施的必要性，本文认为，加强全面预算管理，对公立医院全面预算管理具有重要作用。
（一）以预算编制约束成本管理标准]
全面预算包括支出预算，支出预算是全面预算的重要组成部分，是成本管理体系建立的基础，也是成本管理的标准。编制支出预算是成本管理的基础，预算在一定程度上代替了成本标准。临床科室、医技科室、医辅科室和行政后勤科室是成本费用发生的承担主体，由预算执行主体参与预算的编制可以提高预算指标的可执行性和科学性。但各编制部门同时也是执行部门，为了维护自身的利益，各部门在编制预算时，难免会利用信息不对称的优势，夸大完成目标任务的难度和对资源的需求量，而选择性的而忽略医院的整体成本目标，出现预算松弛。因此，在预算编制时，就需要预算管理委员会的协调，最终调整成本预算。
（二）以预算管理制度体系补充成本管理制度
全面预算管理是一项系统工程，必须有规章制度的保障才能在实施的各个环节做到有法可依、有章可循。全面预算管理制度体系包括基本制度、工作制度以及责任制度。并且要有完善的财务制度和人事制度作为实施的保障。全面预算的全面性和广泛性，为成本管理制度提供了可靠的制度补充：
1、明确目标
全面预算管理是医院各部门、各科室业务管理的量化反映，明确了各部门、各科室、各层次所需要完成的预算目标。全面预算管理将医院的整体发展目标科学、合理的分解为各个职能部门的预算目标，从而引导各职能科室和业务科室按照预算来规划和执行，在执行过程中，及时发现偏差和纠正偏差。
2、协调关系
全面预算管理是以预算为标准，对医院的医疗活动、投资活动、筹资活动等进行规划与控制，分析与考评的一系列管理活动。全面预算管理涉及医院的人、财、物各个方面，又涉及到医院医疗、科研、教学等各个环节，是一个本着全面、系统的原则构建的系统性组织体系，全面预算管理从整体和全局出发，在全过程都必须正确处理好组织体系中各个环节和各个节点的关系，以促进医院各部门之间协调配合，相互监督，相互制衡，确保医院整体效益优化的目标下，有序展开各项经营业务活动，使得医院成本能够合理分担，并且权责明确。
3、促进管理
全面预算管理目标的确定，能够使管理者更客观、更具体的掌握业绩考核并加以监督，从而推动医院管理的规范化。以现代医院管理发展来看，全面预算管理作为一种现代化的、科学的管理理念和方法，必然会为医院成本管理发挥积极的作用。用全面预算管理来规范各项医院管理工作，形成以全面预算管理为核心的发散性的医院管理体系，是医院管理发展过程中的重要任务。
（三）以预算管理保障成本管理执行
1、以预算约束力，强化成本意识
成本消耗是细节性的，和医院每个工作人员的每一个工作环节相关。但全院全员成本意识的提高，需要用预算来约束。全面预算管理体系下，通过预算的逐层分解，从管理层到执行层，都必须严格遵照成本管理的理念，降低工作和服务过程中的成本消耗，才能保证预算的顺利执行，才能保证科室层面和医院层面的预算执行，因此，全面预算的实施，有助于成本意识的形成和强化，为进一步加强成本管理做铺垫。
2、以全面预算过程，加强成本管理过程
全面预算从预算编制、预算执行与监控、预算执行分析到预算考核，是一个完整的全过程的体系。预算的编制要求合理合法，医院在编制预算过程中，就应该对预算成本进行科学合理的测算，使各部门上报的预算数据与最终下达的预算数据都体现医院成本管控的意识。因此，从预算编制开始，就体现对成本的约束力。预算执行与监控是全员全过程的，预算的执行被分解为季度甚至月度任务，这就迫使科室执行的全过程都要受预算成本的约束，使成本控制的过程纵向贯穿所有时点，横向覆盖所有环节。
一方面，医院预算的上报由执行科室自行上报，使得预算不至于与实际数据出现大偏差，更具有可执行性。防止科室成本管理过程中出现的执行科室以成本管理要求过苛刻为由而拒绝执行的情况。另一方面，全面预算管理作为一种工具和手段，能够从执行层面对成本消耗者进行约束，从而降低成本。预算执行，即当预算编制完成并确立后，预算管理委员会以文件形式下发，要求全院全员遵守和执行的一种约束性管理手段。医院医疗、医技、医辅以及行政后勤各科室都必须严格以预算为工作导向，以控制成本为目标，不可无正当理由超支或者自行调整预算指标。另外，有效的预算执行过程监控也必不可少。医院通过对当前预算执行情况进行跟踪调查，按月分预算及全年总预算都要监控，有效控制各部门的资源消耗情况，将浪费减到最低。
（四）以预算考评保障成本管理考核
预算执行情况的分析是全面预算管理的制度之一，也是医院成本管理的重要步骤；是预算的重要环节，也是各部门业绩评价的重要依据。通过对预算执行结果的分析，检验成本管理结果，落实责任，评价业绩，实施奖惩，进一步强化成本管理的严肃性。通过比较预算目标值与实际完成值之间的差异，掌握预算运行状况以及存在的问题，并通过数字的差异查找制度及流程的漏洞，查漏补缺，不断完善制度和流程在分析评价的基础上对预算执行结果进行考核奖惩，一方面激发全院员工参与成本管理的热情，另一方面，为下一轮预算的编制提供重要的参考依据。
二、实施全面预算管理的步骤
全面预算管理为成本管理的提升起着至关重要的作用，那么，如何有效的开闸全面预算管理，就成了公立医院需要探索的重要课题，依据经验，全面预算管理体系的设立，应包括以下几个步骤：
（一）全面预算管理组织体系及制度体系的建立
1、医院全面预算管理组织体系的建立
在医院全面预算管理要求下，建立预算组织结构迫切而重要，一个高效率的组织体系是实现全面预算管理目标、提高管理效率的保障，其承担着整合、沟通、激励以及规划功能，需要秉持科学性和规范性的原则，在坚持效率优先的前提下，兼顾经济性和系统性，建立一个权责明确的组织体系。
医院应设立全面预算管理委员会，作为医院内部全面预算管理的最高权力机构。下设全面预算管理工作机构，其工作机构是在预算管理委员会的领导下，主管预算的编制、监控、协调、分析以及考评等全面预算工作。一般由预算管理常务机构、预算归口管理机构、预算监督机构以及预算考评机构组成，各部门在全面预算管理过程中互相协调配合、并互相监督。
医院预算管理的执行机构是各级预算责任的执行主体，各预算责任中心应以医院的组织结构为基础，在高效、经济、权责分明的原则下设立的，责任中心可以是以医院总体为单位、也可以是部门或科室，预算的责任主体是医院预算目标实现的直接责任中心。
2、医院全面预算管理制度体系的构建
医院全面预算管理制度是医院全面预算管理的基本规范，其规定了全面预算管理的目标、预算的职能、原则、预算的编制范围、编制内容、预算执行过程中的注意事项、预算调整的方式以及预算考核的内容和方法等，是全面预算管理的综合性规范文件，也是全面预算管理能够有效实施的保障。新的《医院财务制度》规定，医院要实行全面预算管理，建立健全全面预算管理制度。全面预算制度应包括预算编制、审批、执行、调整、决算以及分析和考核等。
医院在制定全面预算管理制度时，应注意以下几点：
（1）制定的全面预算管理制度应做到与国家法律法规相一致，严格按照国家法律法规的要求，参照财政部门预算管理规定以及医院财务制度的规定来制定，绝对不能出现违规的制度。
（2）制定的全面预算管理制度要符合医院的实际情况，要根据医院预算管理的实际情况制定，不能生搬硬抄。
（3）制定的制度要严格执行。医院的各级领导应以身作则，严格遵守预算管理制度，保持预算管理制度的严肃性，同时，要加强对医院员工的培训，强化员工的预算管理意识，提高员工预算管理的积极性和责任感，自觉遵守预算管理制度。
（4）预算管理制度要与时俱进，适应变化。医院的全面预算管理制度不能墨守成规，应根据法律、政策、外部竞争环境以及医院内部管理环境的变化而及时修订和完善，保证制度在变化中也能发挥制度的效能。
（二）全面预算管理目标的设立
医院预算的目标体系是医院全面预算管理的起点，是医院战略目标的延伸，也是预算考评与实施奖惩的重要基础。不同类型的医院因其规模不同、业务发展不同等原因，预算目标确定的出发点会有所不同，因而具体确定的目标体系也不相同。企业的目标为为利润最大化，而医院的公益性则决定了医院的目标特性。公立医院有着社会效益和经济效益的双重责任，因此，医院设立目标时，应遵守一定的原则，具体包括：
（1）可行性原则。即目标定位既不能太高、也不能太低。定位太高、导致预算目标难以实现，预算可行性太低，会打击预算执行部门的积极性；定位太低，不利于充分挖掘医院的潜能，也违背了医院实施全面预算管理的初衷。
（2）系统性原则。一方面，预算目标在属性上既包括财务指标，也包括非财务指标；既包括绝对数指标、也包括相对数指标；既包括定量指标，也包括定性指标。另一方面，预算目标在范围上既包括纵向结构中各预算层级的指标，也包括横向各预算环节中的指标。
（3）客观性原则。目标的制定需符合客观需求，关注目标的影响因素以及外部环境的变化，在保证客观的前提下，引导各责任科室的工作重点和努力方向。
（4）可控性原则。医院在向各责任单位分解预算目标时，要遵循可控性原则，将不能控制的指标，转换成可以由责任单位控制的指标。
医院在设立目标体系时，还需要综合考虑宏观政治、法律等环境、以及卫生政策、医院管理体制医疗保险政策、以及财政补偿制度、医疗市场环境等外部影响因素，还应当考虑医院战略、医院规模、医院管理架构医院资源及医疗技术条件等内部影响因素，在次基础上，设计制定一套符合医院具体情况的包括财务指标和非财务指标的目标体系。
（三）医院全面预算的编制
1、预算编制的准备工作
预算编制是全面预算管理的至关重要的环节，医院预算能否有效执行、是否起到了优化资源配置及监控的作用均取决于预算编制是否得当。因此全面预算编制前需要做好充分的准备工作，夯实各项基础工作，处理好实施全面预算管理的保障工作：
（1）树立正确的管理理念。医院管理应以职工为本、以病人为中心，重视管理、技术和设施三大要素，协调发挥三大要素的功能，提升医疗服务质量，形成医院的核心竞争力。
（2）医院管理决策层的支持。全面预算管理要求医院的医疗、医技、医辅医技行政后勤等管理部门的共同参与，因此，各部门领导必须从人、财、物等各方面给予充分的支持。
（3）全院全员的积极参与与配合。全面预算管理涉及医院运营活动的各个环节，流程中的各个节点都由医院不同的部门和个人分担，全院职工是预算的最终执行者，因此，让全院全员直接或间接的参与到管理的整个过程中，是全面预算管理成功实施的重要前提，充分调动员工自觉参与预算管理的积极性。
（4）完善的制度体系保证。医院的运营活动即是医院资金的流转过程，在市场经济条件下，实行财务与会计分离，建立相对独立的财务管理机构，是全面预算管理的需求，也是医院管理的需求。
随后，在确定医院发展计划的预算基础上，在正确预测各因素对医院收支的影响以及熟悉预算编制要求后，医院就可以在收支统管、以收定支、收支平衡以及统筹兼顾、保证重点的原则下，开始编制预算了。
2、预算编制工作
（1）预算编制的方法
预算编制的方法有若干种，正确选择预算编制方法可以有效的提高预算的编制效率，对提高预算编制的恰当性也至关重要。常用的预算编制方法包括固定预算法、弹性预算法、零基预算法、增量预算法、滚动预算法等等。医院应根据自身业务特点，综合选用多种预算编制方法。
（2）预算编制的内容
医院全面预算编制的内容包括运营预算、资本预算以及财务预算，各项预算之间前后衔接环环相扣，相辅相成，存在着严格的勾稽关系，形成一个完整的、系统的全面预算管理体系。
（四）医院全面预算的执行与控制
《医院财务制度》第十三条规定，医院要严格执行经批复的预算，经批复的预算是医院控制日常业务和各项经营活动的依据，也是衡量各项活动是否合理的标准，医院应严格执行并将预算逐级分解，落实到责任单位和个人，医院在预算执行过程中，应定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差，查找原因，并采取必要的干预措施，保障预算目标是实现。
医院全面预算的控制涵盖了从预算编制、预算执行到预算考核的全部环节，预算控制应遵循全面性、及时有效性、重要性、适应性和归口控制性等原则。通过事前控制、事中控制和事后控制相结合、利用授权控制、反馈控制和调整控制等多种手段对资金、成本费用、采购以及存货等进行全面的控制。
（五）医院全面预算的报告、分析与考核
1、医院全面预算的报告与分析
医院应按照月度、季度和年度编制预算执行情况报告、列明医院的预算执行情况并进行汇总分析，为各级领导提供决策信息，有利于医院内部各部门的及时沟通，并有效解决执行过程中的问题，预算执行报告应包括进度分析、业绩分析以及管理建议。全面预算分析是预算管理的核心内容，是全面预算编制、执行和评价各个阶段发挥业务管理机制的前提，是对医院全面预算管理全过程的分析，通过运用比较分析法、比率分析法、因素分析法、差异分析法以及结构分析法、趋势分析法等各种分析方法，对医院业务活动进行事前规划、事中控制及时候分析，为医院的前面业务管理提供分析支持。对预算差异，根据 PDCA 循环思想，对比差异、检查分析，罗氏责任，提出措施，改进工作，并进行归纳总结，形成书面的分析报告。
2、医院全面预算的考核
《医院财务制度》第十六条规定，医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的内容，逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩的机制。首先、预算考核能严肃全面预算管理工作，确保预算编制、执行和核算等工作都落到实处、确保预算管理全过程的顺利实施；其次，预算考核是增强预算刚性的有效措施，是确保预算目标实现的保障措施；最后，预算考核是建立预算激励机制的重要内容，通过预算考核，一方面能强化预算执行的力度，督促各责任部门努力完成预算指标；另一方面，通过各责任部门的预算考核，可以科学的评价各部门及职工的工作业绩，将预算执行情况与各部门及职工的经济利益相挂钩，从而形成权、责、利相统一的。
