耳鸣者,其人自觉耳内鸣响,如闻蝉声或如潮声,声响或细或暴。听力减弱,碍于交谈,甚至听觉丧失,不闻外声者,则为耳聋。《医学入门》云: “耳鸣乃是聋之渐也”,耳聋可由耳鸣发展而来。在临床中发现耳鸣耳聋的发病年龄正逐渐年轻化,病因较多,众多疾病均可导致耳鸣耳聋,治疗上存在诸多困难。
1 病位
《内经》有言: “肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”,“肾开窍于耳,耳为肾之外候”,“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其别气走于耳而为听”,“脾不及则令人九窍不通”。《圣济总录》云:“耳者心之寄窍,肾气所通也,腑脏和平,则其窍通而无碍”。华佗曰: “足厥阴肝足少阳胆经,皆络于耳。”
综上所述可见,耳鸣耳聋的病变部位可遍及五脏六腑及十二经脉。
2 病性
《内经》“胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣”“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。徐春甫云: “凡老人之气衰,多病头目昏眩,耳鸣或聋”王清任有言: “邪热上攻,故耳聋目眩”“耳孔内小管通脑,管外有瘀血,靠挤管闭,故耳聋”王节斋云: “痰火上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则壅闭矣。大抵此证多因先有痰火在上,又兼恼怒得者最多。怒则气上,少阳之火客于耳。”
综上所述,可见耳鸣耳聋的病性分为虚实两类,虚证: 精髓亏虚、气虚、阴虚; 实证: 风热、痰火、血瘀、气滞、气闭。
3 治法擎要
3. 1 清上镇下 肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,凡本虚失聪治必在心肾。年老体弱及大病久愈之后,脉形细数,是皆肾阴久亏,如是则不能维系心火,而致心火上炎; 相火妄动,循少阳冲上,君相之火挟内风上旋蒙于耳窍,故作耳鸣。治此当以清上镇下,壮水制阳,填阴镇逆之法,佐以咸凉酸阴之药,使清静灵明之气,得以上走空窍,必定耳聪目明。
3. 2 开郁通闭 “郁闭”肇由两端,一为风温火邪之郁; 二为少阳相火之郁。盖耳为清空之窍,清阳交会流行之所。外感风火,久而不清,窍与络俱为之闭,所以耳鸣耳聋立起矣,如此则清热透郁开闭,桑菊、银翘之属; 素体形盛易怒,肝胆火旺,膏粱之质,浓味酒醴妄生痰火,稍遇不遂,则挟相火上冲之势,胆络脉亦附于耳,郁于耳中,轻则耳鸣如蝉,甚则壅闭而为耳聋矣,其中必有眩晕相兼,如是则治以清胆豁痰降气之法。
3. 3 活血通络 王清任在《医林改错》中提出“瘀血致聋”之说,并创立通气散、通窍活血汤,治头面四肢、周身血管血瘀之证,临床用之获效甚佳。“久病入络”活血之余必佐以通络,如旋覆花、细辛及虫类之属,柴胡聪耳汤亦为此类代表方剂。
3. 4 和中通下 三焦,有名无形,上焦者,心肺; 中焦脾胃; 下焦肝肾。人身实为橐龠,气机斡旋于三焦之中。脾胃虚损,中气不足,气血、精微不能上达耳窍,或为清浊相干,清气不升,浊气不降,以致耳鸣,眩晕、乏力亦常为之兼症。治疗当予健脾益气,升清降浊之法。
益气聪明汤、补中益气汤主治之。二阴者,肾为之主,然亦为肠胃主。癃闭或腑实便秘者,气机沉降必定不行,势必障碍气机上升,如此三焦气机郁闭,化热化火充斥空窍诸疾蜂起。治宜清热泻火、通腑开窍。重者当归龙荟丸、抽薪饮之类,轻者枳实导滞、木香槟榔丸之类。
4 总结
大抵耳属肾之窍,心之寄窍,胆络脉附于耳。耳鸣者,与此三脏关系甚密。耳鸣一症亦有虚实之分: 客邪郁闭、痰火上扰、肝胆火旺等皆为实证; 中气疲惫、肾精不足而致虚阳上僭等则为虚证。肾虚于下,阳浮于上则耳鸣,治宜滋填镇摄; 心肾不交者,当开心火下降、肾水上达之路,以交通心肾; 相火寓于肝胆,肝胆属厥阴少阳之经,环绕于耳,风火循经上扰,宜清泄之法。
然上述诸法,皆以治本为要,略于治标。笔者验之临床,疗效欠佳,不少患者出现反复。耳鸣耳聋必求之于耳。耳为诸窍之一,何为窍? 《说文解字》云: “窍,空也。从穴,敫声。”《正字通》曰: “凡物气相通者曰窍。”窍无非构成: 一者,孔穴; 二者,气也。孔穴以通为要,气者以足为要。庄子有云: “泠风则小和,飘风则大和,厉风济则众窍虚。”
耳窍能司听闻之职,为脏腑经络之气鼓动耳窍。若闭其孔一半,小其孔,则大其声,耳鸣作; 若闭其大半或全闭,则耳聋; 若体虚,真气不足,难于鼓动耳窍,是为耳聋; 若体盛邪实,内风或外风占正气之位鼓动耳窍,则为耳鸣。上述四端皆为治疗耳鸣耳聋的关键所在。然从耳论之,治其标,当以“开闭通窍”为要。治疗上首以调畅气机为先,神农所载柴胡、大黄二药,一助少阳生发之机,一助阳明沉降之机,全身气机得以升降出入,且二药俱有推陈致新功用。二则辛温开窍,细辛、麻黄。“须兼味辛行气通窍之药,方得治法之要”,细辛为气药,气味辛温,功能发散横走,通利九窍,李时珍谓其辛能润燥,故通少阴及耳窍。麻黄味亦辛温,气轻味淡,善走于肌表腠理,通玄府。耳鸣耳聋者,以热为主,故辛温药物用量当斟酌。三则行气活血开窍,川芎、香附,二药与柴胡相配,正合王清任通气散,以奏行气活血开窍之功。如此开玄府之闭塞,通耳窍之郁滞,合于补虚、清热、祛风、涤痰、清镇诸法,则耳聋、耳鸣自已矣。
5 病例分析
王某,男,62 岁,主诉: 双侧耳鸣 30 余天。观其前方,俱为耳聋左慈丸、杞菊地黄丸之属变化而成。患者感冒后遗留双侧耳鸣 30 余天,以左侧为主,时有头晕,无头痛,稍感鼻塞,目干涩,无颈僵,心烦急,有汗出,纳眠可,二便调,无腰痛腿软,脉沉弦,舌尖红苔薄黄腻。
中医证属风热郁闭络阻,治以祛风散热通络开窍,方用桑菊饮加味,方药如下。桑叶 12g,杭菊花 30g,连翘15g,生甘草 10g,薄荷 12g,磁石 30g,蝉蜕 30g,细辛8g,旋覆花 30g,辛夷 30g,乌梅 30g,夏枯草 30g,黄芩15g,冰片 0. 5g( 冲) ,进 7 剂。复诊时患者耳鸣已近痊愈,仍有心烦,余症俱无,再予调肝之药数剂。
按: 此患者病起于感冒后,外邪侵袭肌表,经治疗表邪未清除,留于体内,风性清扬,易于滞留头面,致使诸空窍不利,壅滞不通,耳鸣而作。治疗上以治本为要,首以清散风热,桑菊饮主之; 蝉蜕轻清升散,宣肺窍以增音; 患者心烦急,脉弦,肝火偏旺,予夏枯草、黄芩以清肝,磁石以镇相火; 病程已久,恐邪已入络,依叶天士之法,予细辛、旋覆花以通络; 诸药相合,共奏祛风散热通络开窍之功。
参考文献
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