隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣修复患儿足踝背侧损伤

　　本科 2010 年 10 月 － 2013 年 12 月应用隐神经 － 大隐静脉营养血管皮瓣修复儿童足踝背侧外伤性缺损 19 例，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

　　1、 临床资料

　　1． 1 一般资料 本组 19 例，男 12 例，女 7 例，年龄 4 ～ 9 岁，平均年龄 6． 3 岁。损伤原因: 汽车车轮碾压伤 8 例，自行车轮绞伤 9 例，农业器具绞伤 2 例。所有病例均为足踝背侧外伤伴组织缺损，其中左足 10 例，右足 9 例。19 例中皮肤和皮下组织缺损合并肌腱外露 9 例，合并有肌腱缺损 6 例，合并有肌腱缺损和足部骨关节损伤 4 例。

　　1． 2 治疗方法 (1) 所有病例急诊手术，采用氯胺酮静脉全麻，一期予以创面反复清洗后彻底清创，肌腱缺损断端旷置，腓浅神经、足背动脉及腓深神经污染缺损严重者断端结扎后包埋于组织中。4 例因跗骨部分缺损、跗骨间关节囊韧带损伤致跗骨间关节失稳或脱位给予克氏针固定。清创后缺损面积: 3 cm ×5 cm ～6 cm ×12 cm。清创后 VSD 覆盖创面，持续负压吸引 7 ～ 10 d 后拆除。所有患者取创面渗出物细菌培养，无菌生长后准备二期手术。(2) 二期手术仍采用氯胺酮静脉全麻，根据肌腱缺损情况，6 例采用对侧趾长伸肌腱移植修复，4 例采用同种异体肌腱分别修复。肌腱修复后逆行隐神经 － 大隐静脉营养血管皮瓣转移修复创面。以股骨内上髁与内踝前缘连线为皮瓣轴线，以多普勒血流仪沿轴线确定胫后动脉皮支、肌间隙穿支、内踝前动脉筋膜穿支或踝管区动脉穿支的穿出点并标记，根据创面位置及大小选择皮瓣供血动脉，将供血动脉的穿出点作为旋转点设计皮瓣，所要切取的皮瓣大于创面约 0． 5 ～1 cm。先切开皮瓣远端，显露隐神经及大隐静脉切断结扎，远断端与皮瓣筋膜组织缝合固定，再切开皮瓣周缘，深筋膜下分离向远端掀起，将隐神经及大隐静脉包含在皮瓣内，保留 2 ～4 cm 筋膜蒂、1 ～2 cm 皮蒂，儿童皮下脂肪较厚，可适当剪除皮瓣边缘脂肪修薄皮瓣，于蒂部结扎大隐静脉，于皮瓣旋转点至创面切开皮肤作明道将皮瓣转移至受区创面，缝合固定，皮片充分引流。同侧大腿取皮植于小腿供区，缝合并打包加压固定。术后常规“三抗”治疗，所有病例石膏托外固定，10 d 拆除植皮加压包，2 周伤口拆线，6 周后去除石膏托开始功能锻炼。

　　1． 3 治疗结果 本组 19 例皮瓣中 4 例皮瓣远端出现张力性水泡，2 例皮瓣远端部分缺血坏死结痂，均经换药后愈合，皮瓣血运良好。所有患儿均获随访，随访时间 3 ～ 34 月，平均13． 6 月。皮瓣色泽接近正常，外形稍臃肿，未再行皮瓣整形术。按 Amer-lindholm 评定法: 优 10 例，良 6 例，差 3 例，优良率 84． 2%。典型病例图片。

　　2、 讨论

　　儿童足踝背侧组织外伤多见于车祸或重物碾压伤、转动的车轮绞伤，往往皮肤呈布条样损伤，因足背部皮肤软组织较薄，严重者常伴有肌腱、神经、血管及足部骨关节损伤，多为复合型损伤，加之儿童处于生长发育阶段，修复不好将对以后生活带来重大影响，临床手术方法有限，治疗难度大于成人。早期我科一期清创后伤口间断换药，患儿痛苦大，创面肉芽生长欠佳，肌腱及骨组织外露几率大，所以二期多采用皮瓣转移覆盖创面。2010 年 10 月之后采用 VSD 覆盖清创后创面，持续负压吸引 7 ～10 d 拆除，创面肉芽生长良好，肌腱及骨组织外露几率减少，部分创面可直接植皮覆盖，减少肢体创伤。对于二期需修复肌腱和足部骨关节损伤的患者仍采用皮瓣转移覆盖创面。

　　远端蒂隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣的营养血管主要来自胫后动脉肌间隙支。胫骨粗隆至内踝最突出点之间，胫后动脉肌间隙支 2 ～7 支，经趾长屈肌表面，向前下斜行或近水平穿出比目鱼肌与趾长屈肌间隙达小腿内侧。相邻肌间隙支的升降支互相吻合，形成纵行血管吻合链。除胫后动脉肌间隙支外，在隐神经 － 大隐静脉远端的前后两侧还有来自以下四组动脉穿支: (1) 来自来自腓动脉的或胫后动脉的骨皮穿支 1 ～2 支。(2) 在内踝前动脉起点上方由胫前动脉发出的踝上穿支。(3) 内踝前动脉踝上穿支。(4) 踝管区的动脉穿支。

　　儿童的动脉和静脉内径相差不如成人悬殊，血管壁的弹性纤维极少，至 12 岁时始至成人水平，年龄越小微血管越粗，尤其是皮肤的微血管内径较成人时期大，故皮肤供血较好且供血面积较大。根据我们术中所见，穿支血管穿出皮肤的位置距离内踝距离较成人有所差异，设计皮瓣旋转点不能按照常规成人标准设计旋转点，必须以术前多普勒血流仪沿轴线测定血管穿支位置为准。

　　隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣不牺牲肢体主要动脉，故不影响肢体血供，其血供介于轴型和随意型皮瓣之间，因此皮瓣的长宽比例的限制较小，浅静脉大部分位于浅筋膜层，解剖恒定表浅又有营养血管网，增大了皮瓣的修复范围，可修复足踝部较大创面，手术相对简单，皮瓣成活率高。我们体会应注意以下几点: (1) 术前必须借助多普勒血管探测仪确定穿动脉的穿出点位置，以提高皮瓣转移的成功率; (2) 术中将隐神经及大隐静脉包含在皮瓣内，保留 2 ～4 cm 筋膜蒂，以确保皮瓣的血液供应; (3) 在皮瓣蒂部结扎大隐静脉，防止静脉血倒灌，减少术后皮瓣出现肿胀和张力性水泡。

　　术后常规患肢石膏托固定制动，“三抗”治疗。儿童术后易哭闹，难以配合治疗，护理难度较大，容易引起血管痉挛和栓塞，导致皮瓣全部或部分坏死，本组 4 例皮瓣远端出现张力性水泡，2 例皮瓣远端部分缺血坏死的患儿考虑就是因为术后患肢不能得到很好的制动引起。密切观察皮瓣血运，发现动静脉危象及时处理，预防和及时治疗并发症，必要时可给予亚冬眠治疗。术后 6 周去除外固定石膏托，指导患儿家长积极引导患儿功能锻炼，随着患儿的生长发育和持续的功能锻炼，足踝部关节功能能得到最大限度的恢复。

　　参考文献：
　　［1］ 张全荣，芮永军，张志海，等． 儿童胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管皮瓣的临床应用［J］． 中国骨与关节损伤杂志，2010，25(8) : 753-754．
　　［2］ 郑和平，徐永清，张世民，等． 皮神经营养血管皮瓣［M］． 天津: 天津科学技术出版社，2006: 187．
　　［3］ 李泽龙，黄 宾，蔡习炜，等． 小腿浅静脉皮神经皮瓣修复足远端创面［J］． 实用骨科杂志，2010，16(7) : 542．