两种方法在新生儿呼吸衰竭撤机后预防拔管失败的疗效比较

　　呼吸衰竭指由各种原因导致的中枢或(和) 外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压(arterial car-bon dioxide tension，PaCO2) 增加，是临床重要的危重病［1］。新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在 NICU 中使用呼吸机机械通气的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。

　　但在临床实践中发现长时间应用呼吸机可出现呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良以及撤机后喉头水肿致气道堵塞发生反复的呼吸暂停致病情加重，增加重新插管呼吸机治疗的几率，增加感染的机会，增加并发症的发生率，NCPAP 现已在临床中广泛应用，有研究表明，在新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 患儿撤机过程中应用 NCPAP 模式过渡，在不增加并发症的前提下，撤机成功率得以提高，减少了再次气管插管重复机械通气的机会，从而提高了 NRDS 患儿的抢救成功率［2］。随着 NCPAP 的推广应用，发现头部塑形、鼻损伤、腹胀及气漏等并发症直接影响了临床治疗效果。

　　为此，我院新生儿科重症监护室引进加热湿化高流量鼻导管辅助通气(HHFNC) 应用于临床，与 NCPAP 在新生儿呼吸衰竭撤机后预防拔管失败的疗效中进行了对照研究，取得了良好的效果。

　　1 临床资料

　　1． 1 一般资料: 2012 年 6 月至 2013 年 6 月收治的新生儿呼吸衰竭 60 例，男 51 例，女 42 例，均符合新生儿呼吸衰竭的诊断标准。排除标准: 有危及生命的先天畸形(PDA 除外) ; 需要外科治疗，如先天性膈疝，气管－ 食管瘘，脐膨出、腹裂等; 上气道或下气道的畸形，如Robin 综合症，下颌面骨发育不全，眼、耳、脊柱发育不良综合症，唇腭裂; 未控制的活动性气漏综合征。93例患儿做随机分组，分为 HHFNC 组 48 例，NCPAP 组45 例。两组患儿除通气方式外，其余治疗相同。且两组患儿在性别、出生体重、胎龄、剖宫产、吸入性肺炎、窒息脑病、RDS 发生率等方面的差异无统计学意义。见表 1。

　　1． 2 方法: 当患儿达到以下标准可考虑拔管撤机: ①患儿病情稳定，自主呼吸良好，并维持一定的有效通气量，使 SPO2持续保持在 88% － 95%; ② 吸气峰压(PIP) ＜10 － 15cmH2O(1cmH2O = 0． 098kPa) ，呼吸末正压(PEEP) =2 －4cmH2O，呼吸频率(RR) 10 － 15 次 /min，吸入氧浓度(FiO2) ＜0． 03;③动脉血气结果正常，PCO2维持在 40 － 65mmHg。NCPAP 组患儿拔管撤机后给予 CPAP 辅助呼吸支持，应用英国 EME 公司生产的 Infant Flow System NCPAP 通气机，据患儿头围选择合适的帽子、鼻塞，使鼻子与鼻塞密闭不漏气，产生有效压力，调节流量 (Flow) 6 － 10L/min，PEEP4 －6cmH2O，FiO2可选择比拔管前高 5% － 10%，使经皮血氧饱和度(SPO2) 维持在 88% －95%，根据病情给予常规治疗。若 NCPAP 失败给予气管插管呼吸机通气治疗。HHFNC 组患儿拔管撤机后给予 HHFNC 辅助呼吸支持，HHFNC 组采用的是 Fisher＆Paykel 公司提供，鼻导管型号为 CE0123，鼻导管外径为 0． 2cm。根据病情调节流量和吸入氧浓度，流量由流量表调节，吸入氧浓度直接由空氧混合仪调节，所需氧浓度值较准确，参数初始设置: Flow 4 －8 L/min，FiO2可选择比拔管前高5% － 10% ，使 SPO2维持在 88% － 95%，鼻导管和鼻腔之间有一定的间隙，不会压迫鼻腔组织。若 HHFNC失败给予气管插管呼吸机通气治疗。若拔管失败再次插管标准如下: 存在一条或多条标准: 正压通气 30s 仍呼吸暂停，心率低于 100 次/min; 6h 内需要一次或以上加压给氧; 6h 内有 6 次或以上血氧下降，需要刺激或给氧; FiO2＞ 0． 60，方能维持 SPO2大于等于 88%; 持续或严重呼吸困难，尽管已经充分吸痰但疑气道堵塞;严重代酸或呼酸: 2 次血气表现为 pH ＜ 7． 20(动脉血BE ＞ － 10mmoL / L) 和 pCO2＞ 65mmHg; 严重心血管状况不稳定(HR ＜ 60 次/min 或休克) 或需要外科手术。

　　如第一次拔管尝试后无任何理由需要再次插管至少7d 定为拔管成功，如拔管后 7d 内需要再次气管插管定为拔管失败。

　　1． 3 观察指标: 比较两组患儿拔管失败率、病死率及并发症如呼吸暂停、开奶时间、腹胀、鼻粘膜损伤、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变的发生率。

　　1． 4 统计学分析: 采用 SAS9． 1 对数据进行统计描述和统计推断。定量资料用均数 ± 标准差的方式来表述，方差分析推断组间差异; 定性资料用百分比表示，组间差异用卡方分析来推断，当不符合卡方分析条件时，采用 fisher 精确概率进行统计推断。检验水准为0． 05。

　　2 结 果

　　2． 1 两组撤机成功率比较: 7d 内 HHFNC 组拔管失败再次插管的共 6 例，总的发生率 12． 5%; NCPAP 组拔管失败再次插管的共5 例，总的发生率11． 113%，两组比较差异无统计学意义(P ＞0． 01) 。

　　2． 2 两组并发症比较: HHFNC 组呼吸暂停、腹胀、鼻黏膜损伤的发生率均低于 NCPAP 组，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05) ，开奶时间明显短于 NCPAP 组，两组比较差异有统计学意义(P ＜ 0． 05) 。HHFNC 组的支气管肺发育不良的发生率低于 NCPAP 组，视网膜病发生率 HHFNC 组略高，但差异无统计学显着性(P ＞ 0．05) 。

　　2． 3 两组转归比较: HHFNC 组 2 例死亡，其中 1 例是早产儿 RDS，另一例重症肺炎，均是家属放弃后死亡。NCPAP 组 4 例死亡，其中 3 例是早产儿 RDS，1 例是窒息脑病，家属放弃治疗后死亡。两组比较差异无统计学显着性(P =0． 43) 。见表 2。

　　3 讨 论

　　呼吸衰竭时患儿可有呼吸困难(窘迫) 的表现，如呼吸音降低或消失、严重的三凹征或吸气时有辅助呼吸机参与，可有意识状态的改变。新生儿期以呼吸衰竭多见，如按患儿需要辅助通气作为诊断标准，国外有作者统计呼吸衰竭约占活产新生儿的 1． 8%，死亡率为 11． 1%。随着呼吸机机械通气在临床中广泛应用，使得患有呼吸衰竭的患儿抢救成功率明显提高，但撤机后部分患儿可能再次发生呼吸暂停、低氧血症及高碳酸血症，不能顺利拔管撤机，反复气管插管呼吸机治疗后呼吸机使用并发症发生率提高，更不易撤机，增加病死率。能否顺利拔管撤机，提高患儿生存率、提高生存质量，目前是新生儿科医师治疗中较为棘手的问题。

　　新生儿气道直径小，毛细支气管平滑肌薄而少，气道粘膜血管丰富，炎症时粘膜易肿胀和分泌物堵塞，是导致呼吸道梗阻的主要原因; 此外支气管壁软弱，易于塌陷也是导致呼吸道阻力增加的原因。NCPAP 是一种无创通气方法，可提供持续的气道正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺表面活性物质消耗，改善肺顺应性，增加肺氧合作用，刺激肺膨胀反射和抑制肺缩小反射，使肺泡舒缩作用稳定，可显着减少呼吸暂停发作次数。但在临床应用中发现 NCPAP 可产生患儿头部塑形、鼻损伤、腹胀及气漏等并发症，影响了患儿的治疗效果。

　　近年来，HHFNC 不断进入临床，为新生儿开创了又一个无创呼吸支持模式［3］。我科 HHFNC 采用的是Fisher＆Paykel 公司提供，鼻导管型号为 CE0123，鼻导管外径为 0． 2cm。HHFNC 的原理是应用高流量的气体产生气道正压。由于压力和流量有直接关系，流量增加时，平均气道压力增加，HHFNC 实际上是传统鼻导管氧疗持续正压通气的另一种模式。研究中 HH-FNC 可提供加热湿化的呼吸气体，最佳气道湿化对维持气道通畅至关重要，可保护黏液纤毛转运系统的功能，使热量和水分尽可能少散失，减小气流阻力，从而保护脆弱的鼻气道。加温湿化器温度据室内温度，一般调节为 37℃左右即可，使输入患儿呼吸道的气体温度与体内温度适合，发挥良好的湿化功能，如温度过高，管道内产生的冷凝水较多，可通过鼻导管吸入气道内，直接造成患儿吸入，长时间可能增加呼吸道感染的机会。由于 HHFNC 不直接接触患儿气道，有效地减少或避免呼吸机相关性肺炎的发生，减少了支气管肺发育不良的发生率。有研究发现［4］，HHFNC 在流量最大达到 5L/min 的时候，对早产儿呼吸和肺顺应性的改善与 6cmH2O 的 NCPAP 相当，提供一定的气道正压，改善粘膜灌注以及预防呼吸暂停。在通气功能上，HHFNC 能较快的纠正高碳酸血症，较短的时间内改善患儿的氧合，这也解释了研究中 HHFNC 组呼吸暂停、拔管失败的发生率明显低于 NCPAP 组的原因。腹胀是 NCPAP 呼吸支持中常见的并发症，研究中显示 NC-PAP 组腹胀发生率明显高于 HHFNC 组，腹胀使患儿膈肌抬高，胸廓扩张受限，肺部有效通气量减少，呼吸机受累，患儿出现烦躁、呼吸困难、缺氧，出现喂养不耐受，开奶时间延迟，加重病情，增加了重新插管有创治疗的几率，这也解释了 HHFNC 组呼吸暂停、喂养不耐受发生率低的原因。HHFNC 通过鼻导管输送高流量的湿化空氧混合气体，并提供一定水平的呼吸支持。

　　根据病情可调节流量和吸入氧浓度，流量由流量表调节，吸入氧浓度直接由空氧混合仪调节，所需氧浓度值较准确，避免高浓度吸氧造成早产儿眼底视网膜病变，研究中显示，HHFNC 治疗的患儿无需戴头帽，直接将适宜双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，所使用的双鼻导管外径为 0． 2cm，鼻导管和鼻腔之间有一定的间隙，不存在外力压迫，操作中较易固定，有效避免了 NCPAP 造成患儿鼻粘膜损伤的副作用，患儿更易耐受，具有一定的优势，便于临床应用。

　　参考文献:
　　［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，等． 实用新生儿学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2011． 423 －424．
　　［2］ 李丽利，肖志辉． NCPAP 与 CMV 治疗早产儿呼吸衰竭的疗效比较［J］． 中华全科医学，2011，9(1) :1039 －1040．
　　［3］ 梁宇珊，杨基龙． 可变流量鼻塞持续气道正压通气治疗早产儿肺透明膜病和新生儿呼吸衰竭的临床观察［J］． 检验医学与临床，2011，8(7) :854 －856．
　　［4］ 魏晓晔，周萍． 常频通气联合高频振荡通气治疗新生儿呼吸衰竭 68 例疗效分析［J］． 临床和实验医学，2013，12(6) :452 －453.