郭剑华治疗因跌伤致踝关节创伤性关节炎1例

　　王某，女，37岁，2008年10月16日初诊。7个月前因右踝扭伤致肿胀、疼痛，前医诊断为“右踝关节撕脱性骨折”，外敷内服中药、夹板固定后虽有好转，但仍动则肿胀、疼痛。后在我院门诊诊断为“右踝关节创伤性关节炎、右踝关节骨质疏松症”。经电针、中药熏蒸、外贴活血贴膏、内服药物（补骨胶囊、大活络胶囊）及肌注益钙宁注射液治疗约2个月，右踝关节外侧肿胀有所减轻，但右外踝后侧肿胀仍存在，负重行走则感右外踝周围疼痛乏力。现右外踝后侧肿胀，负重行走则右外踝周围疼痛乏力，休息后好转。查神志清楚，精神正常，面色如常人，形体适中，跛行步入病房。舌淡红、舌下脉络稍显瘀滞、苔薄白，脉平。右外踝皮色较瘀滞，皮温略低，外踝周围轻度肿胀，外踝后缘轻度压痛，右踝关节跖屈功能较左踝减弱，背屈、内外翻功能正常。CR提示右侧腓骨远端陈旧性骨折改变？右侧距舟关节内侧间隙明显变窄，骨质增生变尖。右踝关节CT提示右踝部骨质疏松症。诊断为右踝关节创伤性关节炎。

　　证为瘀血内阻，筋骨失养。治当活血通络，补益肝肾，强筋壮骨。予针刺绝骨、阳陵泉，补法，得气后温针灸各1壮。透刺丘墟、商丘，昆仑、太溪，得气后电针疏密波刺激20min。踝关节推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，继以踝关节摇曳法被动活动关节功能，以改善受限的跖屈功能。交替内服我院养筋胶囊日3次，肝肾胶囊日3次（即服用2天养筋胶囊后继服肝肾胶囊，交替进行）。嘱适当加强右踝关节平衡功能训练及提踵训练，每次20～30min，日2次，以不感到疲劳及疼痛为度。10月22日二诊，负重行走后右踝关节疼痛基本消失，右踝关节活动功能基本相同。但行走后跟腱部位肿胀。继续前法治疗，另予郭师经验方（川牛膝20g、乳香15g、没药15g、海风藤30g、威灵仙20g、海桐皮30g、红花20g、当归尾20g、伸筋草30g、透骨草30g），5剂，水煎外洗，日2次，2日1剂。10月23日三诊，行走后跟腱部位肿胀。续用上方熏洗及主动锻炼近2个月，行走后跟腱周围肿胀消失。

　　按：踝关节一旦发生骨折、脱位或韧带损伤，如果治疗不当都会对关节功能造成严重影响。由于关节内骨折，关节面不光滑，或骨折畸形愈合，破坏了关节负重力线，使关节软骨破坏。或骨折、脱位固定时间过长，骨质疏松或脱钙。关节粘连，肌肉萎缩，肌力下降，促进静脉回流的作用即肌泵作用减弱，日久小静脉瘀滞、回流受阻，局部微循环障碍，组织缺血缺氧，骨关节内压力升高而致关节疼痛、功能障碍。

　　因跌伤致右踝关节损伤，而筋骨受挫，血络破损，局部气血瘀滞，经络不通则见疼痛肿胀，虽经治疗好转，但过程中未能避免右踝负重，瘀血未能清除，则“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛倦”（《理伤续断方》）。瘀血不去则新血不生，无以濡养筋骨，故影像学资料仍可见骨折影像、骨质疏松。瘀虚同见，应祛瘀、补虚同时进行方可治愈。《难经·四十五难》曰：

　　“筋会阳陵泉、髓会绝骨。”温针灸能补髓壮骨，养血柔筋。透刺踝周穴位可以精简用穴而扩大针刺的作用，其次能增强刺激量，针感容易扩散、传导，起到分别刺两穴所不能起的作用。手法治疗能改善踝关节局部血液循环、放松肌肉、松解粘连，通过被动运动能恢复关节正常功能。配合内服养筋胶囊、肝肾胶囊，可补益肝肾、强筋壮骨。两种药交替服用一来可减少用药量、免伤脾胃，二来可以防止长期用药后机体对药物的不应性。外用下肢洗方可借汤药热性将药性从皮至肉，从筋至骨，层层渗透，发挥活血止痛、养血柔筋之功。洗方中以川牛膝为君，以祛风利湿、通经活血，因其有趋于下的作用，又可引导诸药直达病所。乳香偏于行气伸筋，没药偏于散血化瘀，二者相须为用有通气活血之力，又善治风寒湿痹，二者虽为开通之药，又不至耗伤气血。海风藤能祛风通络，宣痹化湿。威灵仙能祛风湿，通经络，软骨刺。归尾活血通络，化瘀止痛。红花活血通络，散瘀止痛。伸筋草祛风散寒，除湿止痛。透骨草祛风除湿，温经止痛。

　　应强调踝关节主动功能锻炼的重要性，踝关节平衡训练可以减少关节再次扭伤的几率，提踵训练可以增加下肢的肌力及踝关节稳定性，主动功能锻炼还能改善血循，使疏松骨质得到康复。