软组织松解术与Chevron、Akin截骨术治疗轻中度拇外翻16例

　　拇外翻是临床上常见的足部疾病，遗传因素是其主要病因，但也有外部因素［1］，如足部结构异常、经常穿高跟鞋、创伤、类风湿、痛风等。病人往往因拇趾畸形，疼痛行走受限而就诊。临床上按照Mann 分度，将拇外翻分为轻度: HVA ＜ 30°，IMA ＜13°; 中度: HVA30° ～ 40°，IMA13° ～ 16°，重度: HVA＞ 40°，IMA ＞ 16°。我们对就诊病人投照足负重正侧位 X 片以测量拇外翻角 HVA 及第一、二跖骨间角 IMA 角的大小，按照 Mann 分度选择轻中度拇外翻病人，对由于第一跖楔关节不稳、第一趾跖关节关节炎、韧带松弛病人引起的轻中度拇外翻的病人不纳入此手术范围，术前及术后对病人行美国足踝外科前足评分系统( AOFAS)［2］评分。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料

　　收集 2012 － 06 ～ 2014 － 03 就诊病人，本组病人共 16 例( 28 足) ，男性 5 人，女性 11 人，双足 12人，单足 4 人，有 2 例( 单足) 女性病人同时合并有第二跖骨痛; 年龄 16 ～72 岁。病人均有前足内侧行走时疼痛，内侧局部突出临床表现。术前 IMA角为( 15． 5l ±4． 03) °，HVA 角为( 36． 74 ±5． 24) °，AOFAS 评分为( 43 土10． 5) 分，对于 2 例有跖骨痛病人，同时行 weil 截骨术治疗。

　　1． 2 手术方法

　　术前根据病人要求选用踝关节周围阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉，0． 25% 碘伏消毒小腿及足部，铺无菌巾，先取 1、2 跖骨头间纵切口，长约 2cm。切断跖骨头间横韧带及外侧籽骨悬韧带，切断并切除除拇收肌止点约0． 5cm。用力内收拇趾以观察软组织松解是否彻底。再取第一跖趾关节内侧纵切口，长约 5 ～ 6cm，注意保护拇趾背侧皮神经，“L”形切开关节囊，翻开后显露骨赘。骨膜下推开显露第一跖骨内侧，用摆锯截除增生骨赘，于跖骨头下“＜ ”截骨，顶端距跖骨头约 1cm，两截骨面夹角约呈≥60°。完全截断后，推挤跖骨头远端向外移位，移动幅度小于截骨直径的 50%，用一枚克氏临时固定截骨面后透视，如果纠正角度满意后用一枚克氏针或螺钉从截骨近端上内向远端跖下固定，用摆锯截除近端内侧面多余骨质，对于远端关节固角( DMAA) 仍较大者，我们不采用紧缩缝合内侧关节囊的方法纠正，而加做 Akin 手术，将内侧纵切口向远侧延长，暴露近节趾骨基底，于基底关节面远侧0． 5cm 处行楔形截骨，尖端向外，根据 DMAA 角的大小截除底边宽 2 ～4mm，保留外侧骨皮质形成合页，如果有拇趾旋前者予以矫正旋转，固定方法可采用克氏针、螺钉或截骨断面两端打孔后用不可吸收线缝合固定均可，冲洗后缝合关节囊及皮肤，无菌敷料加压包扎伤口。( 图 1 术前负重正位片，中度拇外翻; 图 2 经软组织松解、Chevron、Akin 截骨矫形术后)

    1． 3 术后注意事项

　　术后观察患足血运，以免包扎过紧导致患足缺血坏死，24 ～48h 第一次换药，3d 后穿前足免负重鞋行走，常规术后 2wk 拆线，对血糖较高的老年病人可延迟 3 ～5d 拆线，术后第 21d 开始给予拇趾趾跖关节主被动屈伸功能训练，对于行克氏针固定的病人，术后 4wk 拔除克氏针，术后 6wk 穿正常平底鞋行走。对老年骨质疏松病人视 X 线复查情况，确定正常行走时间，一般 8 ～10wk。

　　1． 4 统计分析

　　比较治疗前后拇外翻角( HVA) 、第 1、2 跖骨间夹角( IMA) 的大小及美国足踝矫形学会拇外翻( AOFAS) 评分，采用 SPSSl 3． 0软件包完成数据分析，数据以 x珋 ± s 表示，采用 t 检验，P ＜0． 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全组 16 例均获随访，随访最短时间为 6mo，最长时间为 24mo，平均随访时间14． 3 ± 2． 1mo; 病人均对治疗满意，随访期间病人没有出现拇内翻或拇外翻复发，无转移性跖骨痛。手术前后 HVA 角、IMA 角及 AOFAS 评分比较差异有统计学意义( P＜ 0． 05) ，见附表。

　　3 讨论

　　拇外翻是临床上常见的足部疾病，其成因和发展是多因素的［3］，目前较为认可的病因主要是遗传因素，此病以女性居多，男女比例约为 1∶ 9 ～15［4］，女性穿尖头鞋、高跟鞋可能是疾病发展的主要诱因［5］，此外，扁平足、高弓足、类风湿、痛风、先天韧带松弛、创伤等均可导致拇外翻的发生。早期大多数病人因拇囊炎疼痛而就诊。保守治疗中使用矫形器通常是无效的，只有手术才能彻底治愈［1］一百多年来全世界的医师们尝试用不同方法治疗拇外翻，目前大约有 130 多种术式出现［6］，每一种术式都有其优缺点，因此治疗拇外翻没有金标准术式可选，只有严格掌握了每种术式的适应症，才能取得良好的疗效。

　　McBride 手术主要是第一跖趾关节内侧的紧缩与外侧的松解，切除炎性拇囊及内侧增生的骨赘，对于轻度拇外翻的病人早期效果较好，但远期拇外翻复发率较高，对于第一跖趾关节不匹配的情况下行单纯软组织松解手术，术后导致拇内翻和拇僵硬的病人并不少见，因此，目前在临床上很少单独使用。Chevron 截骨术是 1928 年 Austin 医师首次提出，主要是在第一跖骨头部的“＜ ”截骨，由于截骨在远端，主要用于纠正 IMA 角不严重的病人，如果 IMA 角较大者，多采用第一跖骨近端截骨术矫正。对于轻中度拇外翻病人大多数术者多采用Chevron 截骨术连同跖趾关节周围松解术来矫正，由于此截骨术不能纠正 DMAA 角增大导致的拇趾外翻，导致一些病人术后不满意或拇外翻复发，必要时需加做 Akin 手术。Akin 手术作为一种经跖骨截骨术仍不能完全纠正拇外翻的补充术式，能很好的纠正因 DMAA 角增大导致的拇外翻畸形，同时能纠正拇趾的旋转畸形，恢复足拇长屈肌腱的正常力线。以前一些术者们常常通过紧缩内侧关节囊来增加矫正效果，导致跖趾关节的不匹配，术后发生关节僵硬、关节疼痛、拇趾内翻等并发症。

　　Lechler［7］等研究比较了 Chevron 截骨和 Chevron 联合 Akin 截骨，认为联合截骨能更好的纠正趾间外翻畸形，虽然 Akin 截骨不作为常规手术，当在术中发现不能得到满意矫形时，需要附加 Akin 截骨。Akin 截骨术由于不能矫正 IMA 角增大的跖骨内收畸形，因此很少单独使用来治疗拇外翻［8］。

　　必须严格把握每种拇外翻手术的适应症才能治疗有效，使病人满意，减少医患纠纷。第一，充分了解病情，了解病人就诊目的，如果病人没有明显临床症状，只是为了改善外形而寻求手术，我们通常不建议手术，采取保守治疗，同样对于患有精神疾患的病人最好不要轻易手术，病人情绪多变，不能准确告知病情，很难确定手术方案，术后病人配合不佳，易导致治疗效果差或手术失败。术前与病人充分沟通，了解病人的期望阈值，同时告诉病人手术效果阈值，如果二者阈值相差较大，最好不要手术。第二，术前详细询问病史，把握造成拇外翻的原因是否是由于遗传、创伤、通风、类风湿或其他相关性疾病所致，为除手术治疗以外的综合性治疗提供治疗方案，达到标本兼治的目的; 第三，术前详细查体、必要的实验室检查及正确的影像学检查非常重要［9］，用于了解足的软组织和骨性结构变化，把足看做为一个整体去判断它在行走中生物力学的变化，正确制定手术方案。

　　参考文献

　　［1］Gadek A，Liszka H，Loboda K． Modern methods of surgicaltreatment of hallux valgus deformity［J］． Przegl Lek，2013;70( 7) : 468 － 472

　　［2］Chen L，Lyman S，Do H，et al． Validation of foot and ankleoutcome score for hallux valgus［J］． Foot Ankle Int，2012;33( 12) : 1145 － 1155