术后疼痛是外科手术最常见的不良反应,是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应,是困扰外科手术患者的一个突出问题。如术后疼痛未得到及时、有效处理,将会严重影响疾病的治疗及预后的生存质量,同时也给患者带来身心痛苦,而且是造成术后并发症的主要原因。尽管临床上对于术后疼痛的治疗方法和措施已有较大改进,但效果仍不尽如人意。近年来,相关研究不断深入,镇痛技术飞速发展,国际上也制定了有效缓解疼痛的各项指南,然而仍有超过75%的患者经历着中至重度的术后疼痛。本文收集了2008年3月～2012年4月在我院施行活体供肾术的供者39例,对其中21例(入组16例)供者增加实施了疼痛护理干预措施,效果良好,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2012年4月,我中心实施活体供肾摘除术39例,对照组为2011年前实施手术的供者18例,其中,男10例,女8例,年龄27～54岁,平均年龄(41.28±9.45)岁;2011年后,我中心开始系统关注活体供肾者术后疼痛问题,并给予疼痛护理干预21例(入组16例),包括男7例,女9例,年龄29～55岁,平均年龄(46.06±8.12)岁。
纳入标准为:自愿捐肾,符合相关法律伦理要求,无社会心理分歧,神智无异常者,年龄18～60岁,能够配合疼痛评分评估。排除标准:酒依赖者、社会支持不良者、过往有过剧痛经历者。组间可比性:两组在捐受关系、手术方式、麻醉类型、术后镇痛泵的使用及临时镇痛次数、性别、年龄、认知能力、个性特征、既往疼痛经历、社会文化背景、社会支持系统等方面均无显着差异,P>0.05,具有可比性。
1.2 方法
对照组实施常规的供肾摘除术围手术期护理,在患者术后提出疼痛难忍,并主动要求使用药物时,按医嘱给予镇痛药。干预组在增加采取如下措施。
1.2.1 改变医护人员的陈旧观念:通过疼痛新理念的宣传、学习,改变医护人员“手术后肯定会疼的,忍忍就好了,也没什么好办法让你完全不痛”的观念。疼痛是患者主观感受,医务人员应积极谨慎地听取供者的疼痛主诉,观察有无伴随症状,及时准确地进行术后镇痛。
1.2.2 增加术前疼痛知识宣教:①告知供者供肾切除术的手术方式及部位,由于手术本身需要切去相应部位的一根肋骨,术后出现疼痛的可能性及疼痛的程度更大。②告诉供者,当出现疼痛时,可第一时间直接向特护人员或任何一个医务人员表达疼痛感受,并讲解“五指疼痛评估法”的具体使用方法,以便供者术后能正确、简便地表述其术后疼痛的程度。③让供者预先明白,可以通过哪些措施预防或减轻术后疼痛:如咳嗽时,先保护好伤口;翻身时可先侧向未手术的一侧等。④讲解使用自控镇痛泵(PCA)的治疗目的和使用方法。⑤告知供者,术后疼痛的危害,以及缓解术后疼痛可以改善手术切口组织的血流供给和含氧量,减少术后并发症,还可以减少因疼痛引起的自主神经活动异常等生理功能紊乱现象等,并告知供者不同阿片类镇痛药剂量大小,用药时间长短,在镇痛应用中成瘾的发生率<1%,以消除患者担心术后使用镇痛药成瘾的错误观点。
1.2.3 舒适促进:①帮助供者术后取舒适体位,令其全身肌肉放松,一般术后去枕平卧位6小时后,可适时交替采取半卧位、健侧卧位等利于缓解疼痛的不同体位。对于一些触觉较敏感的供者,可将病床的两侧护栏拉起,用于支架被子,以减轻重力对手术切口的压力。②病情允许可及早下床活动,疼痛一般在麻醉清醒后2～6小时最强烈,24～72小时逐渐减轻。
1.2.4 非药物性治疗的护理:①术后注重供者的心理护理。建立良好的护患关系,尊重供者的人格,相信供者的疼痛主诉。对术后疼痛的供者给予同情,主动与供者交流,排除供者的焦虑、悲伤等情绪,其原理就是激发机体产生释放内源性吗啡类物质。②分散或转移供者的注意力。对于轻、中度疼痛的术后供者,可以让其看电视、听音乐、与人聊天、或进行抚触等转移其注意力,增加其舒适的感受。③诱导想象,令其身心放松。让供者去想象以往经历的欢快场面,配合呼吸,放松身心。
1.2.5 药物治疗的护理:护士应了解各种镇痛药物的不良反应,按医嘱按时按量给药,并注意观察患者用药后的反应及动态变化。使用PCA时,妥善固定给药导管,保持给药途径通畅,定期评价镇痛效果,当镇痛效果不佳或疼痛加重时,应及时报告医师,增加药物浓度或剂量。
1.3 判定标准及方法
疼痛程度均采用五指疼痛评估法:0表示无痛,1～3为轻度疼痛,4～6为中度疼痛,7～9为重度疼痛,10为剧痛。(如图1) 疼痛评分均由经培训过五指疼痛评估法,并能正确应用的4名护理组长当班评估,所得数据由我科疼痛学组骨干护士在患者出院前一天对照护理记录单统计。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件录入数据建立数据库,并进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组供者术后疼痛情况汇总见表1
2.2 以疼痛程度人次比例为对象进行比较
见图1。干预组供者术后第1天发生中度及以上程度疼痛的人次所占比为62.5%,对照组为72.22%(P=0.717);第2天干预组为25.00%,对照组为66.67%(P=0.02);第3天干预组为6.25%,对照组为61.11%(P=0.001)。
2.3 以疼痛程度(3天总)人次所占比例为对象进行比较
见图2。干预组供者出现轻、中、重度及剧痛的人次所占比分别为:64.71%、29.03%、35.29%、0%;对照组分别为:35.29%、70.97%、64.71%、100%。
2.4 两组患者在术后不同时间段疼痛程度的比较见表2。
3 讨论
3.1 本护理干预发挥了减缓活体供肾者摘肾术术后疼痛的作用
由图1可知:术后0～3天干预组供者发生中度及以上程度疼痛的患者所占比明显小于对照组。表1得出:干预组供者发生疼痛的人次所占比同样小于对照组。图2的趋势图中,我们发现:干预组供者术后发生轻度疼痛的供者人次随着天数的递增而增加,然而中度及以上程度的疼痛供者人次随着天数的递增而减少,我们可以认为疼痛在缓解,与对照组相比,干预组供者术后疼痛程度明显减轻(表2)。
3.2 推广上述护理干预方法十分必要
肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法。面对肾源匮乏的现况,活体器官移植的数量正在逐年递增。活体供肾移植具有等待时间短,术前准备充分,远期存活率较高的优点,但对于供者来说承担了手术和术后终身依靠一个残留肾的风险,因此,对供者的护理不容忽视。然而,活体供肾术常会因供者是正常人,且原本身体素质较好,如果供者不主动表述自身存在的不适,常常被医护人员忽略。事实上,因为活体供肾摘除术的特殊手术部位及方式,其疼痛感尤为明显,解除其术后疼痛已成为护理中的重要问题,因此,推广应用上述护理干预方法显得十分必要。
3.3 上述护理干预无法影响活体供肾者摘肾术术后疼痛的发生,其术后疼痛问题,仍有待进一步研究
由表1分析:两组供者术后第一天的疼痛程度改变无统计学意义(P≥0.05),也就是说本护理干预无法影响到活体供肾者术后疼痛的发生。然而术后无痛,同样应是活体供肾者应享的权益。早在2004年,国外学者就否定了“疼痛是组织损伤和手术不可避免的结果”的说法,因此,术后疼痛发生应该是可以预防和(或)减轻的,这包括以患者为中心的多种治疗模式:术后疼痛服务的建立、超前镇痛、联合镇痛等等,但这需要牵涉到多部门协调,及疼痛管理制度的构建等问题。
3.4 可能存在的缺陷
本文的研究对象虽然经过严格的纳入标准与排除标准筛选,但因我科疼痛护理起步较晚,在2008～2010年期间,随着医院疼痛虚拟学组的建立,疼痛学组骨干及科室护理骨干经培训,对疼痛评估有所涉及,故对照组的数据,起初是出于调查活体供肾者摘肾术术后疼痛情况而来,2011年以后,国内疼痛受到越来越多的重视,我科开始系统关注术后疼痛问题,出于伦理考虑,故将2011年之后的符合标准的供者设为干预组。
参考文献
1 叶 赟 , 张兰凤 . 术后疼痛管理影响因素及对策研究进展[ J ] . 中国护理管理,2012;12(7):77
2 郭向丽 , 周玲君 , 赵继军 . 术后疼痛程度控制目标的研究进展[ J ] . 护理学报,2009;16(6B):4～6
3 阚清芳 , 戴泽平 . 术后疼痛治疗的管理现状及进展[ J ] . 临 床 军 医 杂志,2012;40(2):490
4 Grinstein-Cohen O,Sarid O,Attar D,et al.Improvements and difficulties inpostoperative pain management[J].Orthop Nurs,2009;28(5):232～239
5 Hutchison RW.Challenges in acute post-operative pain management[J].Am J HealthSyst Pharm,2007;64(6Suppl 4):2～5
6 赵晓敏.术后疼痛的护理[J].浙江中西医结合杂志,2010;20(3):181
7 黄湘华 , 陈劲松 . 对活体肾移植的再认识 [ J ] . 肾脏病与透析肾移植杂志,2008;17(1):86～89.
