肺叶摘除术后自主定时湿化气道对排痰的疗效

　　有效的排痰是肺叶切除术后患者预防术后并发症的重要措施之一，也是促使肺迅速复张的有效方法.全麻手术建立人工气道后，由于失去了上呼吸道对吸入气流的加温和湿化作用，上呼吸道非特异性防御功能被削弱，导致痰痂形成，支气管痉挛，加之患者术后切口疼痛不敢用力咳嗽，使痰液不易咳出，影响正常通气，从而造成氧合不佳、肺部感染、肺不张等并发症发生。为减少肺叶切除术后并发症的发生率，促进痰液排出，我们采用术后定时与自主湿化气道的方法，观察患者术后30h内痰液黏稠度、咳痰能力和术后并发症的发生率，现报告如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　选择2011年4月~2012年4月我院胸外科收治的肺叶切除术后患者，随机分为实验组49例，其中，男31例，女18例，年龄38~73岁，中位年龄58岁；对照组48例，其中，男34例，女14例，年龄40~74岁，中位年龄61岁。两组患者术前均无咳嗽，咳痰及发热等症状，术后均给予常规吸氧、抗感染、雾化吸入治疗。

　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组（1）患者术后常规给予鼻导管吸氧法；（2）雾化吸入开始时间按常规在患者术后第一日晨8∶00开始；（3）雾化吸入次数按常规每日4次，每次间隔4h,每次15~20min;（4）雾化器选用面罩式氧气雾化吸入器，雾化液为沐舒坦4ml;（5）术后患者按意愿自愿饮水，不加以鼓励及督促。

　　1.2.2 实验组（1）患者术后回病房给予面罩式吸氧法；（2）患者全麻术后6h血压平稳后，给予半卧位即开始雾化吸入；（3）雾化吸入次数为术后30h内定时，每4h一次，每次15~20min,每日4次，雾化液为沐舒坦4ml.教患者自主管理气道，方法是患者感觉口、咽部 干 痒 时 即 刻 自 主 雾 化，自 主 雾 化 液 选 择0.45%氯化钠，雾化后清水漱口；（4）雾化器选用面罩式氧气雾化吸入器；（5）可进食者鼓励患者多饮水，每日保证饮水量在2 000ml,以利排痰，禁食水者保持输液匀速持续滴入，充分补充机体所需水分。

　　1.3 观察指标
　　1.3.1 患者术后痰液黏稠度的变化痰液黏稠度判断标准：
　　Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样，咳之易出或吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度：痰液较Ⅰ度黏稠，咳之较Ⅰ度用力或吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被水冲洗干净；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，常呈黄色或黑色痰痂，需反复用力咳嗽或吸痰时玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲洗。
　　
　　1.3.2 患者的咳痰能力包括自行咳痰、协助咳痰、鼻导管吸痰、气管镜吸痰。

　　1.3.3 两组患者术后并发症的发生率包括肺炎、肺不张。

　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有显着意义。

　　2 结果
　　
　　2.1 在不同时间点（术后12h、18h、24h、30h）实验组湿化气道方法优于对照组，痰液黏稠程度显着低于对照组，差异有显着意义（P<0.05）（表1）.

　　2.2 在不同时间点（术后12h、18h、24h、30h）实验组患者的咳痰能力优于对照组，差异有显着意义（P<0.05）（表2）。【表2】

　　
　　2.3 实验组患者术后肺炎及肺不张并发症发生率显着低于对照组，差异有显着意义（P<0.05）（表3）【表3】

　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 正常的呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能，大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行。肺叶切除手术患者建立人工气道后，身体的自然生理湿化系统被绕过，呼吸道加温、加湿功能丧失；使用呼吸机期间直接吸入未经加温、加湿的氧气；术中体温较低，排尿多，使机体丢失大量水分；术后鼻导管吸氧等均可导致支气管分泌物黏稠，不易咳出，形成痰痂，加重呼吸道堵塞，造成肺部感染或肺不张.因此，早期稀释痰液，促进痰液排出，是预防术后肺部并发症的重要保障。

　　3.2 患者术后全麻未清醒不宜雾化吸入时，我们采用面罩吸氧法进行吸氧。面罩吸氧既能确保氧疗效果，有效提高血氧饱和度，又能使呼出气体在面罩内形成气化，对呼吸道有明显湿化作用,可使痰液湿化，黏稠度降低，易于咳出。经本实验研究证明，面罩吸氧法能有效保持呼吸道水份，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激。维持了支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上预防了肺部感染。

　　3.3 患者术后6h血压平稳即给予半卧位，开始雾化吸入，此体位可使膈肌下移，增大气体交换量，提高呼吸深度，有利于雾滴在终末支气管沉降。戴雪娣研究表明，患者全麻清醒6~10h即给予雾化吸入，可减轻全麻插管、用药而产生的口干、缺氧症状，能够消除全麻插管后黏膜水肿，加快呼吸道黏膜损伤的修复。因此，在患者体力及病情允许的情况下，即刻给予定时与自主雾化吸入，雾化吸入后用清水漱口，这种方法可明显减轻患者口、咽部的干燥不适，解除呼吸道痉挛，消除呼吸道炎症反应，稀释痰液，有利于排痰。本研究显示，采取定时与自主雾化吸入相结合的方法湿化气道，显着优于常规方法（P<0.05）。

　　3.4 定时与自主湿化气道方法是在患者术后30h内每4h雾化吸入一次，每次15~20min,每日4次，雾化液为沐舒坦4ml.患者感觉口、咽干痒时即刻给予雾化吸入。雾化液选用0.45%氯 化钠4ml,每次15~20min,雾化后用清水漱口。0.45%氯化钠为低渗溶液，水分蒸发后留在气道内的水分渗透压符合生理需要，因而使痰液稀薄，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓，减少了肺部感染。本研究促使患者积极主动参与呼吸道管理，根据自己的感受决定雾化吸入的时间与次数，变被动治疗为主动参与治疗及护理，促进了患者早日康复，符合现代医学、护理模式的发展要求。

　　3.5 患者术中呈低体温状态，术后在体温恢复过程中，应做到逐渐复温，以不出汗为宜。全麻完全清醒后，应鼓励患者少量分次饮温开水，每日保证饮水量在2 000ml,以稀释痰液。温开水可以起到稀释痰液，使痰易于咳出的作用；其次，饮水的增多增加了尿量，可以促进有害物质的迅速排泄；还可以抚慰气管与支气管黏膜，加快呼吸道黏膜损伤的修复。

　　总之，肺叶切除术后患者在不同时期采用定时与自主湿化气道相结合，可有效的加温、湿化气道，使患者感觉温和、舒适，痰液黏稠度降低，易于咳出，降低了术后并发症的发生率，在减少患者痛苦的同时，又降低了医疗费用。在以病人为中心的护理理念指导下，变患者被动接受治疗和护理为积极参与治疗和护理，提高了患者满意度。

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