短肽肠内营养剂不同鼻饲时间对icu患者高血糖的作用

　　肠内营养支持对 ICU 危重病者至关重要，直接影响患者的康复和预后，肠内营养( EN) 是经过胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方法，是危重患者最常见的营养方式，也是一种简便、安全和符合人体生理的营养支持方法。由于 ICU 中普遍存在应激性高血糖的现象，营养支持也存在高血糖的并发症，并且高血糖也成为一种独立因素直接影响各类重症患者的预后。正确处理重症患者的应激性高血糖，对于提高其综合治疗效果，改善生存率，具有重要的意义。我们给予短肽肠内营养剂不同鼻饲时间对血糖的影响进行临床对照研究，现报告如下。

　　资料与方法

　　一、选择

　　2012 年 1 月至 2013 年 12 月重症监护室( ICU) 收治 60 例危重病患者，其中男 38 例，女 22例，年龄为 65 岁 ～93 岁( 平均 69. 8) 岁。病人主要病种包括: 慢性阻塞性肺疾病急性加重 18 例，颅脑外伤 11 例，脑出血 9 例，脑梗塞 17 例，多发伤 5 例等。病例纳入标准:  年龄≥18 岁;  住院期间接受胃肠内营养治疗的患者，主要病种包括: 慢性阻塞性肺疾病急性加重，颅脑外伤，脑出血，脑梗塞，多发伤，急性弥漫性腹膜炎等;  急性生理学与慢性健康状况Ⅱ( APACHE － Ⅱ) ≥15 分;  知情同意的患者。排除标准:  入住 ICU 后 3 天内仍不能行EN 者，生存期 ＜ 7 天;  连续胃肠内营养成品医用食品不适应的患者;  任何原因引起得肠内营养过程中断;  肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克的患者; 基础疾病有糖尿病或其他影响代谢的内分泌疾病者。

　　二、治疗方法

　　随机分为两组: 两组在积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱，给予抗感染和各脏器功能支持的基础上，治疗方法为: A 组: 每日鼻饲持续时间 16h 的 ICU 危重症患者 30 例; B 组: 每日间断鼻饲 12h( 鼻饲持续 2 h，间隔 1 h) 的 ICU 危重症患者 30例。两组肠内营养剂均使用短肽型肠内营养剂( 百普素，纽迪希亚制药有限公司) ，用 324Kangaroo 肠内营养泵匀速泵入，恒温器加热使营养液维持在 37～ 38℃ 。第 1 天给予 1 /2 浓度百普素 500 ml，泵速为 30 ml/h; 若患者无不适，第 2 天增至等渗浓度百普素 500 ml，泵速为 30 ml/h; 第 3 ～ 4 天按热量125. 52kJ / ( kg· d) 维持，泵速为 50 ml ～ 80 ml / h。

　　若出现恶心、腹胀、腹泻等症状，应调整输注速度，逐渐达到全量。强化胰岛素治疗并积极治疗原发病．A 组 30 例病人: 营养液每日鼻饲持续时间 16 h 肠内营养泵匀速泵入，空出 8 h 胃排空时间。B 组 30例病人: 营养液每日间断鼻饲 12 h 肠内营养泵匀速泵入，( 鼻饲持续 2 h，间隔一小时) 。研究 期间，患者均未使用血浆、白蛋白以及肠外营养。

　　三、观察项目

　　血生化指标: 尿素氮( BUN) 、肌酐( Cr) 、钾( K+) 钠( Na+) 、总蛋白、血清白蛋白( ALB) 、血红蛋白( HGB) 、谷丙转氨酶( ALT) 、总胆固醇( CHO) 、三酰甘油( TG) 等指标;  临床指标:由鼻饲喂养引起的胃肠道不良反应;  血糖监测( Glu) : 血糖仪为强生中国医疗 器械有限公司 稳豪倍优型血糖仪( 序列号: CNDNY81S) 两组病人均每4 h 监测随机血糖一次，当血糖 ＞ 14 mmol / L 时，胰岛素用量为 4 －6 U/h，血糖 ＜14 mmol/L 时，胰岛素用量为 1 －5 U/h。

　　结 果

　　一、两组营养液泵入不同时间危重病患者生化学指标的改善比较，见表 1。

　　二、胃肠道并发症的发生率 两组病人 EN 支持过程中均有不同程度的反流、腹胀、腹泻、消化道出血等并发症。A 组病人反流、腹胀、腹泻的发生率显著低于 B 组，而消化道出血发生率两组无显著差异，见表 2三、两组病人 APACHEⅡ严重程度评分与不同鼻饲时间的血糖控制的比较 见表 3四、两组营养液泵入不同时间与血糖控制的比较 见表 4。

　　讨 论

　　应激性高血糖是 ICU 中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后，血糖水平程度与危重症患者的预后和死亡直接相关，合理地控制血糖有利于危重患者的转归和恢复。多项前瞻与回顾性临床研究表明，血糖控制可有效地降低各类 ICU 重症病人的死亡率，严格血糖控制可使因严重感染导致多脏器功能衰竭病人的病死率明显降低，使其他并发症的发生率亦有明显下降。近年来，对于非手术的内科重症病人的研究显示，不同水平的血糖控制，虽然总的病死率改善未获得有统计学意义的改善，但在降低ICU住院天数和缩短机械通气时间等方面，严格血糖控制仍显示有明显的改善，因此，正确处理重症病人的应激性高血糖以及营养支持导致的血糖明显升高对于降低营养支持相关的不良影响，提高综合治疗效果，具有重要意义。

　　重症医学科( ICU) 的危重病人大部分为老年病人，长期卧床，意识障碍，免疫功能低下的病人，无法自己进食，需肠内营养鼻饲治疗。由于生理性退行性变，胃肠黏膜变薄，小肠绒毛变短，数量亦减少，胃肠机械屏障与生理屏障均减弱，同时老年病人多合并若干种慢性基础疾病，多个器官功能减退，对内环境失衡、缺氧、缺血、应激的耐受力低下，危重症后老年病人易出现胃肠功能障碍［，从而进一步发生多脏器功能障碍综合征，对病人预后不利。短肽配方的混合配制剂使用，更适合于老年危重症病人在营养支持过程中保护胃肠功能，改善营养状况。

　　关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在 150 mg( 8. 3 mmol/L) 范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。

　　通过我们临床观察，两组患者肠内营养剂均使用短肽型肠内营养剂匀速泵入，对 ICU 危重症患者以持续泵入肠内营养液，胃肠道并发症的发生率、生化学指标改善与间断泵入营养液比较差异有意义( P＜ 0. 05) 。APACHEⅡ评分与血糖有相关性，通过观察 APACHEⅡ评分在 15 －25 分，使用胰岛素强化治疗的同时给予持续泵入营养液，血糖控制较稳定，通过临床观察，持续泵入营养液在 8 －10 h，血糖控制较稳定，与间断泵入营养液比较差异有意义( P ＜0. 05) 。分析持续泵入营养液的临床效果较好的原因可能: 持续泵入营养液患者胃肠道并发症少，患者依从性好;  在患者病情危重，应激性血糖升高时，及时给予强化胰岛素治疗，积极控制血糖，有助病情的恢复; 短肽肠内营养液有利于危重病患者的病情，短肽配方是预消化配方，对消化酶分泌的化学性刺激较弱，增强小肠的蠕动，促进营养物质在小肠的消化吸收功能，减少反流、腹胀、腹泻等胃肠道并发症的发生率，更适合于老年危重病人在营养支持过程中保持胃肠功能、改善营养转况。我们在使用肠内营养液出现反流、腹胀、腹泻等症状，经过调整营养液剂量、温度、浓度、速度等对症处理，没有影响营养液使用。经过我们研究说明肠内营养液支持治疗以持续泵入血糖控制较好，可缩短在 ICU 的住院时间，病情预后较好。两组使用营养液对肝肾功、电解质等没有影响，因病例较少有待进一步研究。