综合护理干预对ICU综合征的预防作用

　　ＩＣＵ综合征是指患者进入ＩＣＵ治疗后，由于ＩＣＵ特有的治疗、环境以及患者疾病等因素，造成患者出现的精神症状：急性或波动发作的知觉降低，感觉错乱，睡眠—觉醒周期混乱，定位障碍错乱以及记忆力减退等［１］。ＩＣＵ综合征的发生，不仅会使疾病相关并发症的发生率大大增加，导致住院时间延长，甚至还会导致更加严重的心理、认知方面的后遗症，严重影响患者的生存率及生活质量［２］。本研究通过对重症监护病房患者实施综合护理干预，探讨其对预防ＩＣＵ综合征的效果。

　　１对象与方法

　　１．１对象

　　选取２０１４年１～５月入住南京医科大学附属苏州医院内、外科ＩＣＵ的１２０例患者。入选标准：（１）年龄≥１８周岁；（２）既往无精神病史及严重的认知功能障碍；（３）言语、听力正常；（４）取得患者或家属知情同意。排除标准：（１）入院时即被诊断有精神障碍或精神疾病；（２）神经肌肉疾病或四肢活动障碍；（３）二次及以上入住ＩＣＵ；（４）神经外科的患者；（５）研究中患者死亡。将患者随机分成对照组和干预组各６０例，两组患者在年龄、性别、科别、ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分等方面均无统计学差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

　　１．２方法

　　１．２．１综合护理干预方法

　　对照组采用常规护理措施，包括保持环境安静；促进睡眠；加强沟通并反复给予其现实定向力，如介绍环境、告知时间、解释病情等；给予基础性的心理支持，关注患者各项监测指标的变化，及时对症治疗。干预组在常规护理基础上采用综合护理干预，具体干预措施包括：

　　１．２．１．１早期运动和锻炼

　　即基于患者的意识、病情、肌力在严密监护下逐级进行四步运动锻炼。第一步：患者进入ＩＣＵ起，无论意识水平如何，护士每２ｈ协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼（Ｐａｓｓｉｖｅ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｍｏｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＰＲＯＭ），每次２０ｍｉｎ，每日３次；第二步：患者如果意识清醒合作，能进行遵命动作，则进行主动关节运动锻炼（Ａｃｔｉｖｅｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｍｏｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＡＲＯＭ），并 维 持 坐 姿２０ｍｉｎ，每日３次；第三步：当上肢肌力达３级以上时，进行更大范围的ＡＲＯＭ，若肌力允许，协助患者坐于床沿；第四步：当下肢肌力达３级以上时，协助患者离床到床边椅上进行ＡＲＯＭ，甚至站立活动。

　　若患者能够进行ＡＲＯＭ，则ＰＲＯＭ可免除，运动锻炼直至患者离开ＩＣＵ。ＡＲＯＭ暂时停止或延长间隔时间的指征是：平均动脉压＜６０ ｍｍＨｇ或＞１２０ｍｍＨｇ，心电图上可见ＳＴ段压低，伴随有胸痛、呼吸急促（频率＞３０次／ｍｉｎ），ＳａＯ２＜９０％。

　　１．２．１．２音乐干预

　　选择放松舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐、现代舒缓音乐等，或选择患者自己喜欢的的音乐类型，如民歌、戏曲等。通过耳机于每天６∶３０～７∶３０，１１∶００～１２∶００，１６∶３０～１７∶３０，２０∶００～２１∶００四个时间段给患者播放３０ｍｉｎ。同时用正性语言诱导患者想象美好、快乐的景象。

　　１．２．１．３情感支持 包括医护人员支持和家属支持。医护人员耐心、诚恳地与患者交谈，让他们表述所关心的疾病问题，表达疾病引起的各种不良体验，了解患者的生理、心理需求，帮助患者建立对疾病的正确认识，并采取积极地应对方式。同时，对患者家属采取半开放式探视，在限制性探视基础上增加预约探视，增加患者与家属的交流，减轻其焦虑、孤独感。

　　１．２．１．４心理疗法 深入了解患者的各种不良心理反应及内心痛苦，如焦虑、抑郁、低沉、恐惧等，针对患者的不同心理状态，采用不同的心理治疗手段，指导患者学习改善负性情绪的心理应对知识和技巧，强调正性情绪对疾病康复的重要性。

　　１．２．２成立干预质控小组 小组成员包括：医生３名和ＩＣＵ专科护士６名。小组成员经统一培训，培训形式为理论授课和床边示范。具体分工如下：运动锻炼时，第一步由护士完成，第二步由护士指导和鼓励患者完成，第三步及第四步由医生和护士共同协助患者完成，并评估运动锻炼是否需要暂时停止或延长间隔时间；音乐干预由护士完成；情感支持和心理疗法由医生和护士共同完成。

　　１．２．３评价内容 （１）ＩＣＵ综合征的诊断：采用ＩＣＵ意 识 模 糊 评 估 量 表 （Ｃｏｎｆｕｓｉｏｎ　ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＭｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｕｎｉｔ，ＣＡＭ－ＩＣＵ）［３］作为ＩＣＵ综合征的临床诊断标准。

　　ＣＡＭ－ＩＣＵ是ＩＣＵ医务工作者用以诊断谵妄的“金标准”，具有应用快速、方便、准确等特点。其诊断谵妄的灵敏度和特异度分别为８９％～１００％，９３％～１００％，测量者间信度为０．７９～０．９６，评估时间平均为２ｍｉｎ。由两名护士每日对患者进行ＩＣＵ综合征评估，若为阳性，由医生进行鉴别诊断；（２）ＩＣＵ环境压力程度测定：采用ＩＣＵ环境压力源量表（Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　ＵｎｉｔＥｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ　Ｓｔｒｅｓｓｏｒ　Ｓｃａｌｅ，ＩＣＵＥＳＳ）［４］，该量表由Ｎｏｖａｓ编制的，用来评价在ＩＣＵ特定环境下患者感知到的压力源和压力程度。山东大学沈玮对量表进行翻译、汉化，信度较高。量表共４２个条目，包括四个维度：物理环境、人文环境、治疗环境、患者自身体验。应用１～４的等级，得分越高，患者感知到的压力越高。４２个条目相加得到的总和为调查对象评价的总压力分数。由研究者在患者转出ＩＣＵ后一周内对患者进行测评。

　　１．２．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ　１９．０统计软件进行数据处理，两组数据采用ｔ检验和χ２检验进行比较，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

　　２结果（表１）

　　３讨论

　　ＩＣＵ的病房环境以抢救生命为首要目的，各种医疗设施仪器使ＩＣＵ的患者活动受到限制，处于陌生的仪器的噪音和报警音的包围中，与亲属隔离，不能进行正常的沟通，给患者带来众多压力感，导致患者产生一些异常的行为反应和认知能力的改变［５］。

　　国外学者调查表明，离开ＩＣＵ的病人中，约有５０％对其在ＩＣＵ的经历保留了痛苦的记忆，而７０％以上的病人在ＩＣＵ期间存在着焦虑与躁动［６－７］。这些不良的情绪和反应可导致患者免疫力下降，延长疾病的恢复过程，严重的还会加重病情。本研究结果显示，综合护理干预能有效预防和减少ＩＣＵ综合征的发生，改善患者的不良情绪和不良行为，减轻患者的压力感受，从而减少患者的住院时间。

　　参考文献

　　［１］　万献尧，张久之．ＩＣＵ综合征［Ｊ］．中华内科杂志，２００９，４８（９）：７７９－７８１．

　　［２］Ｍｉｌｌｅｒ　ＲＲ　３ｒｄ，Ｅｌｙ　ＥＷ．Ｄｅｌｉｒｉｕｍ　ａｎｄ　ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ　Ｒｅｐ，２００７，９（１）：２６－３４．

　　［３］Ｅｌｙ　ＥＷ．Ｉｎｏｕｙｅ　ＳＫ，Ｂｅｒｎａｒｄ　ＧＲ，ｅｔ　ａｌ．Ｄｅｌｉｒｉｕｍ　ｉｎ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ－ｌｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＣｏｎｆｕｓｉｏｎＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　Ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｕｎｉｔ（ＣＡＭ－ＩＣＵ）［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００１，２８６：２７０３－２７１０．

　　［４］　沈玮．ＩＣＵ环境压力源与患者压力反应的研究［Ｄ］．济南：山东大学，２００６：２－１０．

　　［５］Ｈｅｗｉｔｔ　Ｊ．Ｐｓｙｃｈｏ－ａｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔｓ：ａ　ｒｅ－ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｕｒｓ　２００２，１１（５）：５７５－５８４．

　　［６］ＪａＣｏｂｉ　Ｊ，Ｆｒａｓｅｒ　ＧＬ，Ｃｏｕｒｓｍ　ＤＢ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅ－ｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｓｕｓｔａｉｎｅｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｓｅｄａｔｉｖｅｓ　ａｎｄ　ａｎａｌｇｅｓｉｃｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔ－ｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ａｄｕｌｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００２，３０：１１９－１４１．

　　［７］　周淑新，李尔曼．ＩＣＵ后病人的门诊治疗［Ｊ］．中国全科医学，２００９，１２（１５）：１３９２－１３９５．