上海市社区临终关怀试点中心的发展情况调查

　　临终关怀是对生命末期患者提供全人（身、心、灵）、全家、全程的关怀照顾，达到每个人的安详、有尊严、无痛苦，家属也能在关怀中做好善后，平顺地度过哀伤期的一种组织化的医护方案服务。开展临终关怀服务是世界各国所共同面临的重要社会问题。我国 2050 年癌症死亡人数预计将达到 400 万，带来临终关怀服务需求的急剧增长。上海市市政府于 2012 年 1 月 11 日在市十三届人大五次会议《政府工作报告》中提出“开展社区临终关怀”。2012 年起，全市有 17 个区县 18 家社区卫生服务中心开展了机构临终关怀服务。本文比较2013 年 3 月和 2014 年 3 月分 2 次调查 18 家中心的资源及服务功能等主要数据的变化，现报道如下。
　　
　　1 对象与方法
　　
　　1.1 调查对象

　　本研究于 2013 年 3 月和 2014 年 3 月分 2 次对上海市 18 家试点开展临终关怀服务的社区卫生服务中心进行调查，包括 ：松江区中山街道社区卫生服务中心、杨浦区四平社区卫生服务中心、金山区亭林镇社区卫生服务中心、宝山区月浦镇社区卫生服务中心、嘉定区新城路街道社区卫生服务中心、奉贤区庄行镇社区卫生服务中心、浦东新区迎博社区卫生服务中心、静安区静安寺街道社区卫生服务中心、青浦区徐泾镇社区卫生服务中心、闵行区莘庄社区卫生服务中心、黄浦区豫园街道社区卫生服务中心、崇明县城桥镇社区卫生服务中心、闸北区临汾路街道社区卫生服务中心、虹口区提篮桥街道社区卫生服务中心、长宁区程家桥街道社区卫生服务中心、普陀区石泉街道社区卫生服务中心、普陀区长征镇社区卫生服务中心、徐汇区华泾镇社区卫生服务中心。

　　1.2 调查方法

　　采用结构式问卷调查方法，由调查对象自行填写机构基本情况、人员情况、临终关怀服务开展情况等资料，结果输入数据库。

　　1.3 调查内容

　　①医疗机构基本情况 ：包括机构冠名、第二冠名、注册临终关怀科时间、收治患者时间、地理位置、床位数、业务用房 ；②人员情况 ：执业医师总数、注册护士总数、参与临终关怀执业医师数和护士数、学历、职称、继续教育岗位培训等 ；③临终关怀服务开展情况 ：临终关怀床位数，出院人数、死亡患者平均住院天数、医疗费用情况等。

　　1.4 统计学方法

　　采用 Epidata 3.02 软件建立数据库，用 SPSS 12.0 软件进行统计学分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 各中心基本情况

　　2.1.1 机构所属情况

　　2013 年，上海市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目试点社区卫生服务中心共 18 家，与 2012 年相同。其中冠名老年护理院 10 家，较 2012 年增加 3 家。2013 年获得全国或上海市示范社区卫生服务中心称号 13 家，其中全国示范社区卫生服务中心 5 家，较 2012 年增加 3 家。

　　最早收治临终患者的机构为临汾社区卫生服务中心，时间为 1995 年，其余机构开展临终关怀服务的时间均为2012 年 8 月以后。18 家试点机构中，中心城区 9 家，郊区 9 家。详见表 1。【1】
　　

　　2.1.2 病床设置情况

　　2013 年 18 家中心核定床位 2 314 张，较 2012 年的1 894 张增加了 420 张 ；2013 年临终关怀病床为 234 张，较 2012 年的 226 张增加了 8 张，见表 2。【2】

　　
　　2.1.3 业务用房与设备

　　18 家中心临终关怀病区总面积为 6 919.47 m2，临终关怀科门诊总面积为 376.67 m2。舒缓病区共有 84 间，其中单人间占 13.1%，双人间占 32.1%，3 人及以上间占54.8%。均有独立卫生设施、“关怀室”、“谈心室”，基本诊疗仪器配备完善。

　　2.2 医护人员情况

　　2.2.1 医护人员数量情况

　　2013 年 18 家中心执业医师 990 人，注册护士 1 031人（其中临终关怀科执业医师 123 人，注册护士 172 人，医护人员较 2012 年增加 28 人）。2013 年 18 家中心临终关怀科医护人员占全体医护人员比为 14.6%。

　　2.2.2 临终关怀科医师学历及职称情况

　　2012 年 18 家中心临终关怀科执业医师总数为 118人，其中大学及以上学历为 98 人，占 83.1% ；中级及以上职称 83 人，占 70.3%；2013 年执业医师总数为 123 人，其中大学及以上学历为 112 人，占 91.1% ；中级及以上职称 73 人，占 59.3%。

　　2.2.3 临终关怀科护士学历及职称情况

　　2012 年 18 家中心临终关怀科注册护士总数为 149人，其中大学及以上学历为 118 人，占 79.2% ；中级及以上职称 46 人，占 30.9% ；2013 年注册总数为 172 人，其中大学及以上学历为 152 人，占 88.4% ；中级及以上职称 41 人，占 23.8%。见表 3。

　　2.3 临终关怀服务功能开展情况

　　2013 年出院患者 1 301 例次，死亡患者 927 例，占比 71.3%。死亡患者人均住院 28.3 d，住院费用 5 383元。2012 年出院患者 377 例次，死亡患者 242 例，占比 64.2%。人均住院 18 d。人均住院费用 2 851.1 元（表4）。2013 年度 18 家试点中心开放总床日数为 73 189 d，实际占用床位数为 32 082 d，病床使用率为 43.8%，年均病床周转次数为 3.41 次 / 张。2013 年出院患者中转院患者 286 例，占 22.0% ；转回家中 88 例，占 6.8%（其中松江区中山街道出院 55 例中，返家的为 31 例，占56.4% ；金山区亭林镇出院 33 例中，返家的为 23 例，占69.7%）。【3-4】

　　
　　3 讨论

　　3.1 上海市社区临终关怀试点中心的优势

　　加快发展城市临终关怀服务体系和网络建设是构建和谐社会的重要支撑点。2012 年上海市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目在 17 个区县选择了 18 家社区卫生服务中心设置舒缓疗护（临终关怀）科，并制定了设置基本标准。所选试点中心为全国或上海市示范社区卫生服务中心 13 家，占 72.2%，提示试点社区卫生服务中心在硬件设施、人力资源、管理运行、医疗服务上都处于上海市的较好水平。根据上海市临终关怀科设置基本标准，在设施上临终关怀病区至少应有 10 张住院床位，病区应包括有“谈心室”、“临终关怀室”等。

　　调查显示，各试点社区卫生服务中心均开设有至少10 张临终关怀病床，且 2013 年床位数较 2012 年增加了8 张，所有病房均设置独立卫生设施，配备有“关怀室”、“谈心室”，符合上海市的基本标准要求。相较其他省市大部分临终关怀病区（病房）服务设施陈旧，缺少“谈心室”、“关怀室”等情况有较大不同。标准规定，临终关怀科至少应配备 2 名经过市级岗位培训的专职执业医师和 4 名注册护士。调查显示，2013 年 18 家试点中心从事临终关怀的执业医师为 123 人、护士 172 人，平均每家中心有医师 6.8 人、护士 9.6 人 ；均达到了设置基本标准的要求。91.1% 的医师具有大学及以上学历，其中 59.3% 具有中级及以上职称，护理人员也有 23.8% 具有中级及以上职称，说明临终关怀科的人员学历和职称结构较为合理，所有临终关怀科医护人员均取得了市级岗位培训合格证，符合标准要求。

　　3.2 社区临终关怀项目开展尚需加强

　　随着此项政府实事项目的开展，社区临终关怀服务正在被更多的晚期肿瘤患者选择和接受。2013 年 18 家试点中心合计出院 1 301 例患者（包括肿瘤及其他疾病终末期患者），远高于 2012 年的 374 例。2013 年肿瘤患者人均住院费用为 5 291.7 元，低于文献报道的五省市注册临终关怀机构晚期恶性肿瘤患者出院的平均费用12 870.3 元，说明社区临终关怀服务的费用较低，能满足接受服务人群的需要。本次调查显示，2013 年度 18家中心辖区内的癌症死亡患者为 2 832 例，死亡地点在社区临终关怀病房的占 11.9%，低于死亡于综合性病房的 48.3%、急诊室 12.2% 和家庭 23.3%，提示试点单位收治的辖区内患者数量较少。临终关怀病房的社区知晓度、患者对临终关怀模式的接受度、晚期肿瘤患者仍倾向于积极治疗等因素可能制约了临终关怀服务的开展和推广。2013 年临终关怀病房病床使用率为 43.8%，病床周转次数 3.41 次 / 张，也低于同期上海市社区卫生服务中心病床使用率的 88.4% 和周转次数的 5.47 次 / 张。

　　金山区亭林镇和松江区中山街道均处于上海市的郊区，出院患者中返家比率均超过 50.0%，远高于其他中心城区的试点卫生服务中心，提示不同区域的居民对于死亡的态度和风俗不尽相同。如何提高社区临终关怀病房的居民知晓率、增进临终关怀模式的居民接受程度、提高社区临终关怀病房的利用效率是今后临终关怀工作中的重点。

　　3.3 加快发展上海市临终关怀组织体系和网络建设

　　加快发展临终关怀组织和网络建设不仅能满足临终患者的需要，而且也能为政府和群众解难。晚期恶性肿瘤患者临终阶段多数伴有多器官功能衰竭，患者痛苦万分，生活质量极差，治疗上处于高投入、低效益的状态。因此，如何改变人们的传统观念，让晚期恶性肿瘤患者可以根据实际情况，选择综合性医院或社区卫生服务中心临终关怀病房，避免资源浪费，既减轻患者痛苦，同时又能减轻社会和家庭的负担，真正让此项上海市政府实事项目更好的落到实处。为此，笔者提出以下建议：①社区宣教，更新全社会对临终关怀服务的认识 ；②卫生行政部门建立制定统一的临终关怀规范和标准化作业，包括安全条件、准入要素、制度和职责，质控标准和监控管理等 ；③从医学教育入手，加强临终关怀服务的学科建设和人才培养 ；④进一步加大对临终关怀服务机构建设的财政投入，加快落实临终关怀服务机构财政补助专项经费。

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