剖宫产术后急性压疮病例研究

　　压疮又称压力性溃疡、褥疮，是身体局部由于压力、剪切力和( 或) 摩擦力的复合作用而导致的骨性凸起处皮肤和( 或) 皮下组织局限性损伤; 另有一些因素也参与压疮的形成，如营养、应激等，但这些因素的意义尚未得到阐明［1］。术中压疮是指患者在术后数 h至 6d 内发生的压疮，其中以术后 1－3d 最常见。但是随着我国进入生育高峰，及剖宫产率居高不下等情况，剖宫产术后发生急性压疮的情况也时有报道。

　　压疮可降低患者生活质量［2］，导致住院时间增长、花费增加、感染率升高，然而这种疾病是可以预防的［3］。评估压疮发生的危险因素是预防压疮的第一步。因此，为了对患者是否会发生压疮做出准确的预测，鉴别压疮的相关危险因素至关重要。本文就我院近三年发生的 4 例剖宫产术后急性压疮病例对产妇压疮产生的原因进行探讨，旨在为今后的护理预防工作提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　回顾性采集 2012 年 1 月至 2014 年 1 月在首都医科大学附属北京妇产医院行剖宫产术术后发生急性压疮的 4 例患者临床资料。采集患者手术时年龄、身高、体重、妊娠期合并症、手术时孕周、手术时间、产后出血量、术后留置尿管时间、手术前后血红蛋白及血浆白蛋白、术后并发症等相关信息。

　　采用 SPSS19．0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用构成比表示。

　　2 结 果
　　
　　本研究中共收集剖宫产术后发生急性压疮患者 4例。此 4 例术中压疮病例均为腰硬联合麻醉下子宫下段横切口剖宫产术后 1d 之内骶尾部发生压疮。

　　病例信息、妊娠期合并症、术后并发症、围手术期特点分别如表1、表2 所示。患者手术时的年龄是( 33．25±5．56) 岁，BMI 是( 23．72±4．56) kg / m2，手术时间是( 4．75±2．22) h，4 例患者均发生产后出血( 100%) ，产后出血量为( 1750．00±1658．31) mL，围手术期血红蛋白降低浓度为( 43．50±3．11) g/L，围手术期血浆白蛋白降低浓度为( 10．87±5．63) g/L。【1】

　　
　　3 讨 论

　　压疮是临床上常见的严重并发症，其发病风险不能通过单一因素明确解释，一系列复杂的因素相互作用增加了其发病风险［4］。有学者［5］研究发现 III－IV期压疮患者血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长因子表达显着低于急性外伤创面，认为胶原纤维合成减少或消失可能是形成压疮的重要因素。通常在创面愈合过程中，角质细胞、成纤维细胞、内皮细胞会自分泌或旁分泌多种细胞因子和生长因子，进一步刺激新生毛细血管和胶原纤维，构成细胞外基质以填补组织缺失，为表皮细胞覆盖创造条件［6］。胶原纤维是肉芽组织中细胞间质的主要成分，可促进血管内皮细胞分化并形成基质。正常皮肤组织中存在大量胶原纤维且排列整齐; 急性创面虽有一定量的胶原纤维但出现部分融合; 在压疮创面其含量较少甚至消失，提示胶原纤维是影响创面愈合的重要因素之一［7］。并且张等［8］进一步研究观察发现压疮边缘组织中血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子表达明显高于压疮中心组织，但两者都显着低于急性创面，提示压疮边缘相对于中心部位具有较强的组织修复能力，但仍不能满足创面愈合所需。在临床工作中重点是发现有发生压疮高危因素的患者，在其护理过程中采取相应措施降低其发生风险。

　　Coleman 等［4］的一项包括 54 个研究 34，449 例患者的荟萃分析认为，发生压疮的三大主要危险因素是患者自主活动度减小、血流灌注异常和皮肤状态异常; 与此同时，皮肤湿度、年龄、血液成分、营养状态、基础健康状态对压疮的发生及发展依然重要; 而皮肤温度、免疫力对于压疮的发生发展是否重要尚需要进一步的研究。压疮的发生率已被列为衡量医院医疗、护理质量的标准之一。2011 年卫生部《三级妇产医院评审标准》第七章第二部分中，对住院患者安全指标如何防范与减少患者压疮发生，进行具体规定。2011 年卫生部《三级综合医院评审标准》第三章患者安全中，防范与减少患者压疮发生，进行具体指导。发生压疮给患者带来痛苦，给家庭带来压力，并增加经济开支。虽然产科压疮的发生率较低，但是其发生与产妇特殊的生理病理变化密切相关，值得引起产科工作者的高度重视。

　　3．1 产科压疮产生的原因
　　
　　3．1．1 卧床时间与压疮关系: 4 例压疮患者手术时间3h－8h，其中病例 1 出现产后 DIC 紧急抢救，病例 2、病例 4 术中出现膀胱损伤进行膀胱修补，病例 3 术中进行子宫肌瘤剔除，因此手术用时较长，加之腰硬联合麻醉术后常规去枕平卧 6h，患者腰骶部持续受压达 9－14h。国外有关学者提出，在 69．75mmHg 压力下组织持续受压 2h 以上就能引起不可逆损伤［8］。另有报道提出患者处于被动体位，局部受压 6h 以上可能发生压疮［9］，可能是长时间的被动体位使患者变得躁动，体位耐受性降低，患者臀部和骶尾部的扭动增多，增加了扭动过程中皮肤与床单不断的摩擦，增加了皮肤的外界受力。正常情况下，子宫下段横切口剖宫术约需 1h，如需要进行其他妇科手术或因发生产后并发症如胎盘残留、子宫收缩乏力、DIC 等需要紧急处理时必然要增加产妇平卧位的时间，因此术后出现压疮的风险加大。

　　3．1．2 BMI 与压疮关系: BMI 与压疮间的关系尚未被明确阐明。Kottner 等［10］的一项包括 50，446 例住院病人的研究发现较瘦的患者( BMI17．00－18．49) 发生 II、III、IV 期骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、肩部位置压疮的概率高于体重正常( BMI 18．50 － 24．99) 、超重( BMI 25．00－29．99) 和 肥胖( BMI≥30．00) 的患者，提示了 BMI 是预测身体躯干部发生压疮的危险因素; 而足部压疮与患者 BMI 无关，提示了 BMI 不是预测足部压疮发生的危险因素。Shahin 等［11］的一项横断面研究认为 BMI＜18．5kg/m2是发生压疮的危险因素; Balzer等［12］同样认为 BMI 较低是发生压疮的危险因素，同时亦认为高龄、合并其他疾病、自主活动能力受限及自理能力受限均是预测发生压疮的独立危险因素。而相反有研究认为肥胖患者发生压疮的危险高于体重正常患者［13］。可能是由于肥胖患者较大的体重给骨性凸起处皮肤施加了机械压力，从而造成了皮肤和皮下组织的局限性损伤。本研究中 4 例压疮患者的体重指数 1例偏小( BMI=17．50) ，1 例超重( BMI=28．44) ( 分娩时BMI≥27 为体重过重)［14］。另 2 例虽然分娩时 BMI 处于正常范围，但随着孕期营养摄入增加，孕妇体重平均会增加 12．5kg 左右，持续性垂直性压力是引起压疮的最主要原因，单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。

　　3．1．3 营养状态与压疮关系: 已有较多研究［11］证实营养不良、体重降低、营养物质摄入过少与压疮具有明确相关性，是预测压疮的风险因素。亦有学者行荟萃分析结果显示低蛋白血症、贫血是发生压疮的危险因素［4］。本研究中 4 例产妇均在术中发生产后出血( 出血量≥500mL) ，致使血红蛋白下降 41－48g/L，血浆白蛋白下降 4．5－15．2g/L。由于产后大量出血造成丢失过多红细胞和血浆白蛋白，又因摄入不足，使产妇术后形成负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉随之萎缩。一旦局部组织受压，肌肉和脂肪的保护作用减弱，易出现血液循环障碍，出现压疮。其中 1 例 BMI 过低，说明已经存在营养不良，肌肉和脂肪对骨隆突处的保护作用减弱，易出现血液循环障碍，压迫时间过长也容易产生压疮。

　　3．1．4 麻醉药物及镇痛泵的使用与压疮关系: 此 4 例压疮患者均为腰硬联合麻醉，在剖宫产术后都使用了镇痛泵。术后镇痛泵在缓解产妇疼痛的同时使产妇因畏惧疼痛或担心导管脱出或受压而影响了产妇的主动活动，从而增加了骶尾部持续受压的时间。麻醉及镇静药物的使用可使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，而易发生压疮;术后使用镇痛泵比未使用镇痛泵患者的压疮发生率要高 3 倍。

　　3．2 预防剖宫产术后压疮的对策:
　　
　　近年来，压疮现患率被用作评价护理质量和压疮预防措施是否有效的指标，并且也被用来评估预防资源的需求量，作为制定预防计划和分配预防资源的依据。一旦发生压疮，将延长患者的住院时间，给家庭和社会带来沉重的负担，因此护理人员必须强化压疮的预防知识。

　　3．2．1 加强术前访视: 对有压疮高危因素的产妇进行全面的评估，责任护士做好健康指导，包括术后翻身活动重要性、饮食的选择等。对孕期体重过高、合并糖尿病、营养不良等患者要重点交班，填写压疮评估表。3．2．2 加强手术管理: 手术室护士术前要访视患者，评估压疮的高危因素，对手术时间长者需要提前准备预防压疮: 手术患者发生压疮的因素中手术时间与压疮的发生率有关。故术中患者身下要放置预防压疮的气垫，对易发生褥疮的部位进行保护。手术床单平整，不可牵拉患者增加皮肤摩擦。剖宫产手术麻醉时待消毒液干燥后再让患者取平卧位，医生消毒手术范围时，消毒液不要使用过多，避免流入骶尾部。

　　3．2．3 加强回室后管理: 对于高危患者术后出室前护士再次检查患者皮肤情况。回室后与病房护士进行交班。病房护士要对手术过程进行了解，对于手术时间超过 2h，产后大出血、体重过重、低蛋白血症、妊娠合并糖尿病等高危产妇，回室后病房护士必须协助产妇每 2h 翻身一次，严密观察受压皮肤情况。对于采取腰硬联合麻醉的产妇术后建议采取抬高床头，床头抬高角度控制在 30 度以下，既可以缓解腰骶部受压又可以降低剪切力对皮肤造成的伤害。

　　3．2．4 加强出院后的家庭访视: 出院后加强访视，电话指导与家庭随访相结合。评估病人的疮面愈合情况、营养状况，监测相关疾病及指征如糖尿病、低蛋白血症、血色素等。给予产后康复及相应的健康指导。

　　3．2．5 低蛋白血症患者压疮预防: 对于体质较差如贫血妇女在孕期需注意加强营养，食用优质蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉等。从而改善机体的营养状况，增加体内蛋白含量和提高免疫能力; 因妊娠高血压、产后出血过多造成血红蛋白与血浆白蛋白丢失者除加强术后营养外需要口服补血药物或及时输入白蛋白及全血和血浆，护士应遵医嘱按时准确给予药物治疗，并注意相关化验结果。

　　临床工作中，预防压疮方面可能存在以下误区［8］:

　　①使用气垫圈: 使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用; ②局部按摩: 使骨突出组织血流量下降，应避免以按摩作为各期压疮的治疗措施; ③使用烤灯: 使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死; ④频繁、过度清洁皮肤: 进一步损伤皮肤表层等。综上所述，4 例患者出现压疮的不良事件值得借鉴，做好压疮的评估、防范、护理很重要。低蛋白血症和贫血，改变了体内的胶体渗透压，造成皮下水肿，机体的营养不良、糖尿病低蛋白血症并发水泡的影响，加之术中时间、麻醉等诸多因素，术后的认识不足等，均造成压疮的发生。

　　参考文献:

　　［1］ Blach J，Baharl－stalli M，Cuddiga J，et al． National pres-sure ulcer adcisory panel ' s updated pressure ulcer system［J］． Adv Skin Wound，2007，20( 5) : 269－274．
　　［2］ Gorecki C，Brown JM，Nelson E，et al． Impact of pressureulcers on quality of life in older patients a systematic review［J］． Journal of the American Geriatrics Society，2009，57( 7) : 1175－1183．