影响急性脑梗患者出院结局的因素分析

　　摘    要：　背景急性脑梗死具有高发病率、高病死率、高致残率等特点，因此控制急性脑梗死患者出院结局不良的危险因素，有利于降低急性脑梗死患者致死率及致残率，对改善患者预后及生活质量具有重大意义。目的 探讨急性脑梗死患者出院结局的影响因素。方法 选取2014年1月—2018年11月在任丘康济新图医院神经内科住院的急性脑梗死患者4 048例，根据出院结局分为结局良好组[n=3 213，改良Rankin量表（m RS）评分≤2分]与结局不良组（n=835,m RS评分≥3分）。收集两组患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑卒中病史、心房颤动病史、冠心病病史、外周血管病病史、吸烟史、过量饮酒情况、抗血小板药物使用情况、血压、体质指数、空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a[Lp(a)]、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、纤维蛋白原（FIB）。急性脑梗死患者出院结局的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。结果 多因素Logistic回归分析结果显示，性别[OR=1.208,95%CI(1.008,1.449)]、年龄[OR=1.045,95%CI(1.036,1.054)]、脑卒中病史[OR=1.560,95%CI(1.311,1.857)]、心房颤动病史[OR=1.664,95%CI(1.004,2.651)]、收缩压[OR=1.005,95%CI(1.001,1.009)]、舒张压[OR=1.013,95%CI(1.005,1.021)]、FPG[OR=1.101,95%CI(1.058,1.146)]、Hcy[OR=1.006,95%CI(1.001,1.011)]是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素（P<0.05）。结论 男性、高龄、脑卒中病史、心房颤动病史、收缩压高、舒张压高、FPG高、Hcy高是急性脑梗死患者出院结局不良的独立危险因素。

　　关键词：　脑梗死; 出院结局; 预后; 影响因素分析;

　　Abstract：　Background Acute cerebral infarction has the characteristics of high morbidity,mortality and disability rate.Therefore,it is of great significance to control the risk factors of poor discharge outcome of patients with acute cerebral infarction,to reduce the mortality and disability rate of patients with acute cerebral infarction,and to improve the prognosis and quality of life.Objective To explore the influencing factors of discharge outcome of patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 4 048 patients with acute cerebral infarction hospitalized in Kangji Xintu Hospital,Renqiu from January 2014 to November 2018 were selected,they were divided into good outcome group[n=3 213,modified Rankin scale(m RS)score was 0-2]and bad outcome group(n=835,m RS score ≥ 3)according to discharge outcome.Gender,age,history of hypertension,diabetes mellitus,hyperlipidemia,stroke,atrial fibrillation,coronary heart disease,peripheral vascular disease,smoking,excessive drinking,use of antiplatelet drugs,blood pressure,body mass index,fasting plasma glucose(FPG),triacylglycerol(TG),total cholesterol(TC),low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high-density lipoprotein(HDL-C),Lp(a),homocysteine(Hcy),uric acid(UA) and fibrinogen(FIB) were collected of the two groups.Univariate and multivariate Logistic regression were used to analyze the influencing factors of discharge outcome of patients with acute cerebral infarction.Results Multivariate Logistic regression analysis result showed that gender [OR=1.208,95%CI(1.008,1.449)],age [OR=1.045,95%CI(1.036,1.054)],history of stroke [OR=1.560,95%CI(1.311,1.857)],history of atrial fibrillation [OR=1.664,95%CI(1.004,2.651)],systolic blood pressure [OR=1.005,95%CI(1.001,1.009)],diastolic blood pressure [OR=1.013,95%CI(1.005,1.021)],FPG [OR=1.101,95%CI(1.058,1.146)],Hcy [OR=1.006,95%CI(1.001,1.011)] were independent risk factors of discharge outcome of patients with acute cerebral infarction.Conclusion Male,old age,history of stroke,atrial fibrillation,high systolic blood pressure,diastolic blood pressure,FPG and Hcy are independent risk factors for poor discharge outcomes of patients with acute cerebral infarction.

　　Keyword：　Cerebral infarction; Discharge outcome; Prognosis; Root cause analysis;

　　急性脑梗死也称急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS），是由于脑部血液供应障碍而导致脑部缺血和缺氧，进而出现脑组织缺血性坏死或软化，脑梗死发病速度快且严重，属临床常见病之一[1]。近年来，急性脑梗死已成为我国致残率与病死率最高的一类疾病，其发病率有逐年上升趋势[2,3]，而高致残率和高发病率给患者家庭及社会带来沉重的经济和精神负担[4,5]。在我国脑卒中亚型中，近70%的患者为AIS[6]，且预后较差，临床中若能找到一些相关危险因素，尤其是可干预的危险因素，对AIS患者的早期预防、治疗和预后改善有重要意义。本研究旨在分析任丘康济新图医院住院治疗的急性脑梗死患者出院结局的影响因素，以为任丘市居民急性脑梗死的有效防控提供一定依据。
 

　　1 、对象与方法

　　1.1、 研究对象

　　选取2014年1月—2018年11月在任丘康济新图医院神经内科住院的急性脑梗死患者4 048例，其中男2 506例（61.9%），女1 542例（38.1%）；年龄22～98岁，中位年龄65.0(58.0,73.0）岁。纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）发病至入院时间在7 d内；（3）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中急性脑梗死的诊断标准，并经颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查确诊；（4）患者或家属均知情，签署知情同意书，并能配合检查。排除标准：（1）有严重意识障碍、精神症状、失语及听力损伤等者；（2）既往有精神及心理疾病史者；（3）合并出血性脑血管疾病者；（4）合并慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症或血液系统疾病者；（5）伴有自身免疫系统疾病者。本研究经过任丘康济新图医院伦理委员会审核批准。

　　1.2 、方法

　　所有资料按照统一设计的调查表，由经过统一培训的医务人员对患者进行调查。调查内容包括一般资料、体格检查、实验室检查指标和出院结局。

　　1.2.1、 一般资料

　　收集患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、脑卒中病史、心房颤动病史、冠心病病史、外周血管病病史（包括下肢动脉硬化闭塞症等）、吸烟史（累计吸烟至少100支，且目前仍然吸烟）、过量饮酒[在过去30 d内，1 d内饮酒总量>5个标准单位（女性为4个标准单位）]情况、抗血小板药物使用情况等。

　　1.2.2、 体格检查

　　包括血压（收缩压、舒张压）、体质指数。测量血压时，要求被调查者静坐5～10 min，采用欧姆龙电子血压仪测量患者双侧上肢收缩压、舒张压，测量两次并记录最高收缩压及舒张压。

　　1.2.3 、实验室检查指标

　　在患者禁食12 h后采集空腹静脉血6 ml，采用AU400全自动生化分析仪检测空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、三酰甘油（triglyceride,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、脂蛋白a[Lp(a）]、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）、尿酸（uric acid,UA）；采用赛科希德SF-8000血凝仪检测纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）。

　　1.2.4 、出院结局

　　患者出院时，由神经内科医生参照改良Rankin量表（mRS）中有关生活依赖程度的标准对其生活自律程度进行评估，mRS评分≤2分判定为结局良好，mRS评分≥3分判定为结局不良。若患者死亡，则由主治医师填写病例死亡登记表和死亡证明书，mRS评分为6分。

　　1.3 、分组

　　根据出院结局将所有患者分为结局良好组（n=3 213）与结局不良组（n=835）。

　　1.4、 统计学方法

　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用相对数表示；偏态分布的计量资料以M(P25,P75）表示；急性脑梗死患者出院结局的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2.1、 急性脑梗死患者出院结局影响因素的单因素Logistic回归分析

　　以出院结局为因变量，以一般资料、体格检查及实验室检查指标为自变量（变量赋值见表1），进行单因素Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、糖尿病病史、高脂血症病史、脑卒中病史、冠心病病史、心房颤动病史、吸烟史、过量饮酒、使用抗血小板药物及收缩压、舒张压、FPG、Hcy、UA是急性脑梗死患者出院结局的影响因素（P<0.05，见表2）。

　　表1 急性脑梗死患者出院结局影响因素的Logistic回归分析变量赋值

　　注：FPG=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，Lp(a）=脂蛋白a,Hcy=同型半胱氨酸，UA=尿酸，FIB=纤维蛋白原

　　2.2、 急性脑梗死患者出院结局影响因素的多因素Logistic回归分析

　　以出院结局为因变量，以单因素Logistic回归分析中有统计学差异的指标为自变量（变量赋值见表1），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别、年龄、脑卒中病史、心房颤动病史、收缩压、舒张压、FPG、Hcy是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素（P<0.05，见表3）。

　　3 、讨论

　　马旭灿等[8]研究结果显示，245例AIS患者中出院结局不良91例，占37.1%。高雅然等[9]研究结果显示，3 334例AIS患者中出院结局不良991例，占29.7%。本研究结果显示，4 048例急性脑梗死患者出院结局不良835例，占20.6%，与上述研究结果比较有差异，考虑可能与各研究对象不同地域、生活习惯、周围环境、样本量等因素有关，但AIS患者出院结局不良可直接导致患者的致残率、病死率升高，因此探究AIS患者出院结局不良危险因素对于AIS的防治具有重要意义。

　　表3 急性脑梗死患者出院结局影响因素的多因素Logistic回归分析

　　本研究多因素Logistic回归分析结果显示，性别、年龄是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素，提示急性脑梗死患者出院结局不良者年龄偏大，且男性偏多，与既往研究结果一致[9]。姜耀华等[10]研究显示，患者年龄越大，脑血管病变也越严重。因此，临床医师需加强对年龄偏大及男性人群的脑梗死一级预防措施，包括筛查脑梗死危险因素、科普知识宣教等，并对伴有脑梗死危险因素者进行积极有效干预，以降低脑梗死发生率。

　　本研究结果显示，糖尿病病史、高脂血症病史及收缩压、舒张压与急性脑梗死患者出院结局有关，但多因素Logistic回归分析结果显示，仅脑卒中病史、收缩压、舒张压是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素，而收缩压与舒张压是急性脑梗死的影响因素可能与脑梗死后应激反应、隐性高血压及机体对脑缺氧的生理反应等有关。但脑梗死急性期患者入院时血压与预后的关系仍存在争议[11,12]。李倩等[13]研究表明，高血压和高脂血症是诱发AIS的重要危险因素。但本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高脂血症病史不是急性脑梗死患者出院结局的危险因素，可能原因是出院结局不良的患者服用他汀类或降脂药物人数较多。

　　研究表明，心房颤动是AIS发生和复发的重要危险因素，且心房颤动患者发生AIS的风险是无心房颤动患者的5倍[14]。合并阵发性心房颤动是AIS患者出院结局及3个月预后不良的危险因素[15]。本研究结果显示，心房颤动病史是急性脑梗死患者出院结局的独立危险因素。因此需要对正常人群定期行心电图检查，以早期发现无症状心房颤动并针对心房颤动患者进行有效抗凝治疗，将心源性脑卒中发病率降到最低。

　　有研究表明，AIS患者入院时血糖高会增加出院残疾、死亡和复合结局的发生风险，并存在剂量反应关系[16]。陈炼[17]研究显示，缺血性脑卒中合并糖尿病患者血糖越高，则康复效果越差，可能与糖代谢、脂代谢紊乱有关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，FPG是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素。因此需加强糖尿病宣教，积极有效控制急性期血糖，以改善脑梗死患者预后。

　　表2 急性脑梗死患者出院结局影响因素的单因素Logistic回归分析

　　研究显示，机体Hcy水平与蛋氨酸循环、转甲基反应有关，Hcy水平升高易引起内皮细胞损伤，影响脑循环，使脑组织血流灌注减少，造成神经元受损，并与AIS出院结局不良有关[18]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，Hcy是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素。因此需要注意患者均衡饮食，合理膳食，及早干预高Hcy者，以期改善急性脑梗死患者预后。

　　综上所述，性别、年龄、脑卒中病史、心房颤动病史、收缩压、舒张压、FPG、Hcy是急性脑梗死患者出院结局的独立影响因素，其中收缩压、舒张压、FPG、Hcy为可干预的影响因素，因此积极控制血压、FPG、Hcy以改善急性脑梗死患者出院结局及预后。本研究尚有不足之处：本研究未纳入颈动脉粥样硬化斑块及狭窄、住院天数、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等因素，结论可能存在偏倚；目前关于血压变异性与AIS患者出院结局的关系具有争议[19]，且相关研究甚少[20]，而入院患者的血糖控制在什么范围才能使出院结局不良风险降低尚无一致结论，因此尚需要多中心、大样本量的队列研究或多中心、大样本量的随机对照研究进一步探讨。

　　作者贡献：耿颂、徐丽华、冀瑞俊进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；耿颂、殷小芳进行数据收集；耿颂、杨红娜进行数据整理；耿颂、高素颖、徐丽华进行统计学处理、结果的分析与解释、论文的修订；耿颂撰写论文；徐丽华、于凯负责文章的质量控制及审校；徐丽华对文章整体负责，监督管理。

　　本文无利益冲突。

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