老年AMI患者合并慢性病的临床情况与预后探析

　　摘    要：　目的 评估多病共存的老年急性心肌梗死(AMI)患者的临床特征及1年期预后。方法 选择2014年1月～2019年6月本院收治的AMI行急诊PCI术的老年患者共425例，根据合并疾病数量分为A组196例(≤1种慢性病)、B组140例(2种慢性病)和C组89例(≥3种慢性病),回顾性分析3组临床资料、术后用药、院内并发症等，记录主要不良心血管事件(MACE),Kaplan-Meier曲线分析1年期预后。结果 与A组比较，B组和C组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐、左心房内径、左主干罪犯血管、≥2支血管病变、院内死亡、新发心房扑动/心房颤动、急性心力衰竭比例显着升高(P<0.05)。A组、B组和C组总MACE发生率比较，有显着差异(18.37%vs 50.00%vs 76.40%,P=0.000)。Kaplan-Meier曲线分析示，与A组和B组比较，C组累积生存率最低(P<0.05)。结论 老年AMI患者合并慢性病越多，院内并发症越多，预后越差，临床医师应对此类患者尽早个体化预防和干预。

　　关键词 :     心肌梗死;慢性病共病;糖尿病;高血压;经皮冠状动脉介入治疗;

　　Abstract：　Objective To assess the clinical characteristics and one-year outcome of elderly acute myocardial infarction(AMI) patients with multimorbidity.Methods Four hundred and twenty-five elderly AMI patients who underwent emergency PCI in our hospital from January 2014 to June 2019 were divided into group A(n=196),group B(n=140),and group C(n=89).The clinical data, drugs used after operation, and inhospital complications in 3 groups were retrospectively analyzed.The incidence of MACE in 3 groups was recorded.The one-year outcome in 3 groups was analyzed by Kaplan-Meier curve analysis.Results The age was significantly older, the heart rate was significantly faster, the ratio of Killip grade ≥3 and new atrial flutter/fibrillation, incidence of acute heart failure, culprit left main artery and multivessel disease-vessels, inhospital death and serum creatinine level were significantly higher, the left atrial diameter was significantly larger in groups B and C than in group A(P<0.05).The total incidence of MACE was significantly lower in group A than in groups B and C(18.37% vs 50.00% vs 76.40%,P=0.000).Kaplan-Meier curve analysis showed that the one-year cumulative survival rate was significantly lower in group C than in groups A and B(P<0.05).Conclusion The more burden of comorbidity in the elderly AMI patients presented with higher incidence of inhospital complications, and worse outcome than those with or without a chronic disease.These findings can help clinicians to early identify high-risk elderly patients and perform prevention.

　　Keyword：　myocardial infarction; multiple chronic conditions; diabetes mellitus; hypertension; percutaneous coronary intervention;

　　多病发生在所有年龄的患者中，且共病的数量和复杂性常随着年龄的增长而增加，多病共存使得老年医学健康管理工作面临极大挑战[1]。多病共存通常指同时患有≥2种慢性疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病，还包括精神系统疾病、神经系统疾病、慢性肾脏病和慢性肺部疾病等[2]。多病共存不仅增加了心血管疾病患者的经济和疾病负担，同时还对患者的预后产生不良影响[3]。老年心血管疾病患者中普遍存在多病共存现象[4,5]。老年急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病、高血压、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭等疾病，且随着合并的疾病病种增多，死亡风险增加。既往研究关注单一因素对AMI患者死亡风险的影响，而将多个因素及合并疾病状态综合考虑以探讨AMI患者预后的研究较少[5,6,7]。多病共存的老年患者并发AMI,其预后尚存在争议。本研究旨在探讨老年多病并发AMI行急诊PCI术后患者的临床特点及1年期预后。

　　1 、资料与方法

　　1.1、 研究对象

　　选择2014年1月～2019年6月本院收治的年龄≥65岁的初发AMI并行急诊PCI术患者425例，男性309例，女性116例，年龄65～94(74.00±7.00)岁。AMI诊断标准参照2018年第四版心肌梗死(MI)通用定义的诊治标准[8]。排除标准：(1)急性心肌炎、急性心包炎等需与AMI相鉴别的心脏疾病；(2)多器官功能衰竭；(3)晚期肿瘤；(4)合并严重的感染性疾病。根据合并疾病数量将患者分为A组196例(≤1种慢性病，46.12%)、B组140例(2种慢性病，32.94%)和C组89例(≥3种慢性病，20.94%)。本研究已征得患者知情同意，并经本院伦理委员会审核通过。

　　1.2、 方法

　　本研究为回顾性分析。收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、生命体征、住院时间、Killip分级、实验室检查、心脏超声检查等。患者术前均予抗血小板药物负荷，术后予标准化冠心病药物治疗。记录冠状动脉≥2支血管病变、罪犯血管、术后用药、院内并发症情况。所有患者电话随访1年，记录主要不良心血管事件(MACE),包括全因死亡、再发非致死性MI、非致死性缺血性脑卒中(IS)、急性心力衰竭(心衰)及晚期血运重建(>90 d)。

　　1.3、 统计学方法

　　应用SPSS 25统计软件分析，计量资料符合正态分布采用x?±s表示，用单因素方差分析，非正态分布的计量资料用M(Q1,Q3)表示，多组比较采用秩和检验，两两比较采用SNK法q检验，计数资料采用百分率表示，用χ2检验，用Kaplan-Meier曲线分析患者1年期预后，P<0.05为差异有统计学意义。

　　表1 3组一般临床资料比较

　　注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa; CK-MB=肌酸激酶同工酶；LVESD=左心室收缩末期内径；LVEDD=左心室舒张末期内径

　　2、 结 果

　　2.1、 3组一般临床资料比较

　　由表1可见，3组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、左心房内径(LAD)和LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较，与A组比较，B组和C组年龄、心率、Killip≥3级比例、肌酐和LAD显着升高(P<0.05);C组hs-CRP显着升高，LVEF显着下降(P<0.05);与B组比较，C组心率和hs-CRP显着升高(P<0.05)。

　　2.2、 3组罪犯血管和术后用药及院内并发症比较

　　3组罪犯血管为左主干、≥2支血管病变、术后用β受体阻滞剂、利尿剂，院内死亡、新发心房扑动(房扑)/心房颤动(房颤)、急性心衰比例比较，差异有统计学意义(P<0.01),3组罪犯血管(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)、术后用抗血小板治疗、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB),室性心动过速(室速)/心室颤动(室颤)、三度房室传导阻滞(AVB)比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步两两比较显示，与A组比较，B组和C组罪犯血管为左主干、≥2支血管病变、院内死亡、新发房扑/房颤和急性心衰比例显着升高(P<0.05);B组术后用β受体阻滞剂比例显着降低(P<0.05),C组术后应用利尿剂比例显着升高(P<0.05)。与B组比较，C组院内死亡、新发房扑/房颤比例显着升高(P<0.05,表2)。

　　表2 3组罪犯血管和术后用药及院内 并发症比较[例数(%)]

　　注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05;A+L=阿司匹林+氯吡格雷；A+T=阿司匹林+替格瑞洛

　　2.3 、3组随访1年MACE和累计生存率比较

　　3组全因死亡、非致死性IS、急性心衰、晚期血运重建和总MACE发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。进一步两两比较，与A组比较，B组和C组全因死亡、急性心衰和总MACE发生率显着升高(P<0.05);B组晚期血运重建和C组非致死性IS发生率显着升高(P<0.05)。与B组比较，C组全因死亡、非致死性IS和总MACE发生率显着升高(P<0.05,表3)。

　　表3 3组1年内MACE比较[例数(%)]

　　注：与A组比较，aP<0.05;与B组比较，bP<0.05

　　Kaplan-Meier曲线分析患者1年预后显示，3组累积生存率比较，有统计学差异(Plog rank=0.000,图1),C组累积生存率最低。与A组相比，B组和C组累积生存率显着降低；且C组累积生存率较B组显着降低(P<0.05)。A组、B组和C组生存时间分别为12.0(12.0,12.0)个月、11.0(3.6,12.0)个月和3.0(0.3,10.0)个月，3组比较有统计学差异(P=0.000)。与A组比较，B组和C组生存时间显着降低；C组生存时间较B组降低(P<0.05)。

　　图1 Kaplan-Meier生存曲线分析

　　3 、讨 论

　　老年多病共存患者存在着特殊性，如营养状态、精神状态、用药安全性、合并疾病的干预、心理状态均与疾病发生、发展、结局密切相关，需更精准的个体化治疗。不同疾病状态的老年多病共存影响疾病的临床特征和预后，显着增加不良事件和死亡风险。

　　既往研究探讨老年心衰患者的临床特征及预后，发现双病因组与多病因组患者的年龄、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、住院时间、服药种类数量、院内病死率等存在显着差异，且随着病因增多，预后越差。男性ST段抬高型MI患者中，老年多病模式的病死率和MACE发生风险最高[9]。因此，多病共存患者的MACE和不良预后风险显着增加[4]。

　　本研究通过对老年多病共存并发AMI患者的临床特征、术后用药及院内并发症进行分析，结果提示，与A组比较，双疾病或多疾病共存的B组和C组的患者心功能更差、肾功能受损和冠状动脉病变更严重，院内并发症更多。进一步分析发现，随访1年期间，与A组比较，双疾病或多疾病共存的B组和C组患者全因死亡、急性心衰和总MACE发生率显着升高，累积生存率更低。与单独发病相比，老年AMI患者共存疾病越多，院内并发症以及1年MACE发生率越高，生存时间越短，对AMI患者短期、长期预后产生不良影响[10]。既往研究亦报道，AMI合并高血压、糖尿病和慢性肺疾病比例较高，分别为45.9%、18.6%和13.6%;合并心衰、肾功能衰竭或脑血管疾病的患者预后较差，随访8.4年的病死率分别为63.5%、57.2%和50.7%[11]。因此，老年AMI患者合并疾病的病种数量和种类不同，患者病情严重程度和预后存在显着差异。

　　多病共存患者的治疗需充分考虑临床决策的风险、获益，治疗方案的可行性、复杂性等。老年多病合并AMI患者的临床表现、药物剂量和药物耐受性和治疗后的反应随着年龄、合并疾病病种的不同预后存在差异。例如合并慢性肾脏病的AMI患者，需谨慎使用ACEI或ARB类药物，延缓肾功能减退；合并房颤的AMI患者，需评估血栓和出血风险，确定是否可用抗血小板药物联合抗凝药物治疗[12,13]。因此，老年AMI患者多病共存与近期、远期预后密切相关，增加了临床决策、护理以及管理的难度。

　　本研究回顾性分析老年AMI患者多病共存状态临床资料，发现合并疾病数量越多，临床病情越严重、院内病死率越高、远期预后越差。本研究结果将有助于临床医师对老年合并疾病的重视，尽早评估病情和多学科治疗，开展个性化精准治疗的综合管理方案，有助于改善患者的预后。

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