组织氧分压对休克不同时期诊断和预后判断的价值

　　休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群[1].其本质是组织氧供应不能维持组织代谢。以往对于休克病人多采用大循环或微循环进行诊断[2].但在病人复苏过程中常发现大循环和微循环已恢复，但病人内脏器官仍处于严重缺氧状态，最终导致治疗失败。单纯血压监测不能反映休克患者真实病情。经皮血氧分压（ PtCO2）是反映组织水平代谢的重要指标，近年来逐渐被危重病学者重视[3].由于 PtCO2可以反映组织灌注和氧代谢情况，对休克的诊断和预后具有重要意义。为探讨 PtCO2对休克不同时期诊断和预后判断的价值，笔者进行了相关研究，现报道如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料： 收集本院 2013 年 5 月至 2014 年 5 月收治的具有失血性休克征象的住院患者 150 例。包括男性 81 例，女性 69 例。年龄 21~57 岁，平均年龄（ 39.3±7.9） 岁。所有患者在院前抢救或入院后立即控制患者的失血情况，如动脉破裂给予清创缝合等，控制活动性出血，即时采用“一看”（ 看神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等） 、“二摸”（ 看脉搏、肢端温度） 、“三测压”（ 测血压、中心静脉压） 、“四观察尿量”（ 观察尿量及行必要的 CT、X 线、生化等辅助检查） ,分为A 组（ 代偿期失血性休克） 69 例、B 组（ 轻度失血性休克） 53 例和 C 组（ 中度失血性休克） 38 例。所有研究对象签订同意书。各组患者临床表现见表 1.【1-2】

　　
　　1.2 研究方法： 应用生理记录仪（ 美国，Gilson） 监测生命体征，全自动血气分析仪（ 美国，Nova Biomedical） 测定动脉血氧分压，采用 TNA-TCM 4 型 PctO2监测仪（ 丹麦 Radionmeter 公司） 进行组织氧分压监测，使用仪器前需要进行校正，电极应根据临床经验和实际情况选择合适的部位放置，电极温度为 42℃，监测 2h 后更换电极部位。检测仪器需经培训后使用。采用自身配对资料对比的方法进行研究，对比代偿期失血性休克、轻度失血性休克、中度失血性休克三个不同阶段患者在休克前、休克中、复苏后 1h、复苏后 2h、复苏后 3h的收缩压、PaO2及 PtCO2.每次测定记录取值 30 次，取其平均值。

　　1.3 诊断标准及疗效判定： 休克诊断[4]①收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg; ②有组织血灌流不良的临床表现，如表情淡漠、神志不清、口渴或脉搏≥100 次/min 等； ③尿量明显减少（ < 25mL / h） .疗效判定[5]①完美复苏： 患者经复苏治疗后，休克症状体征消失，组织血流灌注恢复正常，尿量恢复，无并发症； ②复苏后伴有并发症： 患者经复苏治疗后，休克症状体征消失，组织血流灌注逐渐恢复，尿量逐渐恢复，但存在血流灌注不良并发症； ③死亡： 患者患者经复苏治疗后，治疗失败，患者死亡。

　　1.4 统计学方法： 采用 SPSS13.0 统计软件分析。数据比较采用χ2检验，计量数据用（ x珋±s） 表示，用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。【3】

　　
　　2 结 果
　　
　　2.1 每组病患经过复苏后的效果对比： A 组经过复苏后结局显著优于 B 组和 C 组，死亡率显著低于 C 组（ P<0.05） ,B 组完美复苏率显著优于 C 组，死亡率显著低于 C 组（ P<0.05） ,见表 2.

　　2.2 三组在不同时间段的 BP、PaO2、PtCO2观察指标对比： A 组患者休克中收缩压和 PaO2与休克前比较无统计学差异（ P>0.05） ,休克中 PtCO2显著低于休克前（ P<0.05） ,进行复苏后收缩压、PaO2、PtCO2开始不同程度上升（ P<0.05） ,A 组上述指标显著优于 B 组、C组（ P<0.05） .见表 3.

　　2.3 不同预后患者不同时间段 BP、PaO2、PtCO2等指标对比： 完美复苏患者和复苏后伴有并发症患者复苏后收缩压、PaO2、PtCO2开始不同程度上升（ P<0.05） ,死亡患者复苏后 BP、PaO2、PtCO2无显著变化（ P>0.05） .见表 4.

　　3 讨 论
　　
　　长期以来，临床医生将反映全身循环和灌注的指标： 心输出量、血氧、中心静脉压作为休克诊断和预后判断的主要指标[6].但近年来发现，由于休克患者血流动力学不稳定，以上指标往往与动脉血气变化不一致，不能准确反映局部组织低灌注和缺氧状态，给休克的诊治带来困难[7].随着人们对休克本质和组织缺氧研究的深入，PtcO2在休克诊治中的价值逐渐受重视。PtcO2是在皮肤表面直接放置电极，通过电极换算测量组织氧分压，并且能反映出较大范围的组织灌注情况[8].Huttmann SE 等通过对失血性休克狗模型的研究发现，在失血开始阶段，PtcO2与心脏指数存在良好的相关性，而心率、平均动脉压以及动脉血氧分压与心脏指数相关性不佳[9].Rosier S 等研究发现，在失血量达到总血量 10%时，PtcO2明显下降，而当失血量达到总血量 20%时，平均动脉压下降，失血量达到总血量 30%时，中心静脉压开始下降，并认为 PtcO2可以作为评价血容量不足的敏感指标[10].

　　本研究应用经皮血氧分压对缺血性休克的不同时期进行诊断，结果发现代偿期失血性休克（ A 组） 患者休克中收缩压和 PaO2与休克前比较无统计学差异，休克中 PtCO2显著低于休克前。与 Rosier S 等[10]研究报道基本一致，由于收缩压和 PaO2不能准确反映局部组织低灌注和缺氧状态对休克代偿期诊断有一定缺陷，而 PtCO2则可以反映局部组织灌注和氧代谢情况，对于休克诊断有一定优势。每组病患休克中收缩压较休克前明显降低，进行复苏后马上恢复。但血压下降并不是诊断休克时期的唯一标准，需要结合其他指标进行准确判断。本研究还发现，无论处于休克的哪一阶段，PaO2和 PtCO2等指标均出现显著的变化。

　　而且发现 PtCO2数值较 PaO2更高，与李梦娟等人的研究相符合。因为 PtCO2受 PaO2、皮肤氧气消耗量以及血流量的影响，使 PtCO2与 PaO2存在一定的相关性。

　　从不同预后患者各项指标比较来看，完美复苏患者和复苏后伴有并发症患者复苏后收缩压、PaO2、PtCO2开始不同程度上升，死亡患者复苏后收缩压、PaO2、Pt-CO2无显著变化。进一步说明 PtCO2可以反映局部组织灌注和氧代谢情况，对于休克治疗预后判断具有重要的价值。
　　
　　参考文献：

　　[1] 何怀武，刘大为，隆云，等。感染性休克患者经皮氧负荷试验和中心静脉血氧饱和度的相关性[J].中华医学杂志，2011,91（ 35） : 2449 ~ 2452.
　　[2] 赵昕，徐凯智，张咏晖，等。限制性输液与充分液体复苏在感染性休克患者中的应用比较[J].中华医院感染学杂志，2014,24（ 2） : 411~413.
　　[3] 罗晨芳，高婉菱，黎尚荣，等。不同液体小容量复苏对内毒素休克大鼠肾损伤及其 NO 和 H2S 的影响[J].中山大学学报（ 医学科学版） ,2014,35（ 1） : 32~37.
　　[4] 韩玉，代庆春，沈洪丽，等。不同呼气末正压对全心舒张末容积指数和中心静脉压指导感染性休克患者血容量治疗效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2014,34（ 1） : 65~67.
　　[5] 汝燕，李素梅，张丽，等。型糖尿病患者经皮氧分压与尿白蛋白肌酐比的相关性研究[J].中国临床保健杂志，2011,14（ 3） : 258 ~ 260.