多脏器功能衰竭患者的CRRT治疗与护理

　　连续性血液净化治疗(CRRT)是一种血液净化技术方面的重大进步，主要用于抢救多脏器功能衰竭，是急救医学快速发展的标志之一。随着 CRRT 技术继续发展，可适当延长连续应用时间，用于替代功能受损肾脏，纠正机体失衡水电解质，为肾功能的修复和再生争取时间，挽救患者生命。本文分析了我院 56 例接受 CRRT 治疗的资料，并采取精心护理，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料:2010 年 12 月至 2013 年 12 月在我科收治的脏器功能衰竭病患者，随机接受 CRRT 治疗的 56 例患者临床资料。患者中男性 31 例，女性 25 例，患者年龄 24 － 79 岁，平均(52． 4 ± 3． 61) 岁原发病:急性心肌梗死 14 例，急性脑出血 12例，感染性休克 10 例，肺部严重感染 9 例，急性创伤 6 例，食物中毒 5 例。均伴有少尿或无尿，水、电解质紊乱，合并两个或两个以上的器官或组织功能障碍，CRRT 治疗持续时间 8 －96h，多脏器功能障碍综合征的治疗标准参考《中华内科学》。

　　1． 2 治疗方法:结合对症治疗的同时，完成以下治疗过程:

　　1． 2． 1 体外循环建立:分别采用深静脉留置单针双腔导管(36例)和 A － V 内瘘(20 例)建立血管通路，血泵维持血流量 150－ 250mL / min。

　　1． 2． 2 配置置换液:按要求配置合理置换液(0． 9% NaCl 注射液 2250mL +5% GS 注射液 750mL + 10% 葡萄糖酸钙 7． 5mL +25% MgSO42． 4mL + 5% NaHCO3180mL)，监测患者清晨血糖水平，以此调整置换液中胰岛素加入的含量，以免葡萄糖导致患者血糖增高过度。置换液用量为 24 － 72L，输入速度为 3．0L / h，保持均匀速度。超滤量 100 －300mL，以患者容量负荷为基准，治疗时间 8 －24h。观察并比较治疗前后指标变化。

　　1． 2． 3 抗凝方式:①全身或局部普遍肝素抗凝法:首次负荷剂量 20u/kg，维持量 5 －150·kg－ 1·h－ 1或 500u/h。②低分子肝素法:首次静注 15 －20u/kg，追加 1 －10u·kg－ 1·h－ 1③无肝素抗凝法:首先用含肝素 5000u/L 的等渗盐水预冲滤器和体外循环道路，浸泡 10 － 15min。血液量保持 200 － 300mL/min，每 15－ 30min 用 100 － 200mL 等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液道路，适当增加超滤量去除额外冲洗液。

　　1． 3 统计学方法:数据分析工具为 SPSS15． 0，治疗前后各指标的计量资料用 t 检测(x珋 ± s)，结果 P ＜0． 05，具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2． 1 治疗结果:39 例患者症状好转 (69． 64% ，39 /56)，10 例(17． 9% ) 放弃治疗自动出院，7 例(12． 5% ) 死亡。

　　2． 2 患者 CRRT 治疗前后各项生化指标对比见表 1，血尿素氮由治疗前的(28． 73 ±8． 1)mmoL/降低至(17． 2 ±6． 7)mmoL/L，血清肌酐由治疗前的(727 ±105． 4)mmoL/降低至(289 ±93． 1)mmoL / L，电解质数据恢复正常，与治疗前比较，P ＜ 0． 05。【表1】

　　2． 3 患者 CRRT 治疗前后血气分析尿常规指标对比见表 2，PH值由(7． 18 ±0． 18)升至(7． 36 ±0． 16)，PCO2由治疗前的(36 ±11． 4) mmoL / 升至(42 ± 9． 0) mmoL / L，尿常规好转或正常，治疗前后差异有统计学意义(P ＜0． 05)。【表2】

　　
　　3 讨 论
　　
　　多脏器功能衰竭(MODS)是指机体受到严重损伤后(如感染、烧伤等)，机体器官功能因外界过度刺激而发生障碍，甚至最终衰竭的综合征。其受累器官可多于两个，器官功能障碍可同时，亦可先后顺序发生。MODS 一般起病急骤，在机体受创伤后短时间发生，并且病情多难于控制，复杂多变，死亡率达 90%以上。CRRT 应用泵驱动进行体外循环发挥作用，替代受损的肾功能，其不仅清除血液中代谢废物的功能，同时清理体内过多的水分，对血液动力学影响小，并能维持心血管功能的稳定性。临床中对多脏器功能衰竭患者接受 CRRT 治疗患者进行精心护理，随时调整血流量和超滤液量，根据监测结果及时准确的进行处理，以防发生肺水肿、心衰或超滤过多导致低血压，对患者治疗有积极意义。本组 MODS 患者接受 CRRT 治疗，血尿素氮由治疗前的(28． 73 ± 8． 1)mmoL/降低至(17． 2 ±6． 7) mmoL / L，血清肌酐由治疗前的(727 ± 105． 4) mmoL / 降低至(289 ±93． 1)mmoL/L，，电解质恢复正常(P ＜0． 05);PH 值由7． 18 降低至 7． 36，PCO2由治疗前的(36 ± 11． 4)mmoL/降低至(42 ± 9． 0) mmoL / L，尿常规好转或正常，治疗前后差异有统计学意义(P ＜0． 05)，治疗后患者各项生命体征指标均较治疗前有明显改善。

　　通过本次 CRRT 治疗过程探讨，总结如下护理要点。①首先，整个操作过程(包括置管在内)均应严格无菌操作，确保在彻底消毒条件下，接通血路及封管。②操作过程护理空气栓塞是操作过程中容易诱发的并发症，后果严重，致死率较高。因此，上机前，应该充分冲洗管路及滤器，确保将其内气体彻底排除干净。密切观察置换液用量变化，用完后及时更换，防止空气随置管进入循环血路;另一方面，为能够确保仪器正常运行，应在动脉壶内适当保持一定的液面，避免空气进入滤器。治疗过程中压力报警提示有情况需进行处理，确保过程中那个顺畅引血，避免凝血过程发生，随时检查滤器膜是否发生破裂，破裂者则立即更换，观察导管位置是否移动，并且进行适当调整。

　　③加强观察护理治疗过程中，仔细观察患者体内是否有出血或者皮下有无出血点，同时可通过观察是否有血尿来加以鉴别。

　　密切监测凝血功能，频率为 2h/次，发现异常则立即调整。同时严格控制肝素剂量，使其维持正常水平，若使用过量，则于治疗结束后缓慢静推鱼精蛋白。④CRRT 治疗过程中，尽可能避免凝血发生是确保治疗效果和患者安全的基本条件，因此，治疗过程中，应密切观察，根据个体情况和差异调整抗凝剂用量，避免用量不足的情况发生，同时确保患者充足的血流量，也是防止凝血的关键环节之一。若出现凝血现象，应立即更换滤器，过程中密切注意是否出现相关当出现报警，如静脉压、跨膜压升高等。另外，每隔 2h 可将动脉端关闭，以此来预防凝血发生，同时可用生理盐水 100mL 对管道和滤器进行清洗，也是避免凝血和提高疗效的方法之一。

　　临床中，保守治疗已经很难满足 MODS 患者治疗需求，而CRRT 治疗方法为 MODS 患者治疗提供可靠条件，是缓解症状成为可能，可充分提供营养，置换液可以纠正失衡电解质情况，平稳有效地维持患者机体内环境稳定。另外，CRRT 治疗要求较高，过程复杂，为达到理想效果，需高质量护理工作的配合，监测生命体征变化，根据过程需要进行护理，防止栓塞或者凝血的发生，进行针对性护理，可提高疗效，同时延长危重患者的生存时间。

　　参考文献:

　　［1］ 孙敬，李龙，许敏等． CRRT 在多器官功能障碍综合征治疗的应用体会［J］． 中国医药指南，2013，12:550 －551．
　　［2］ 张武臣． CRRT 治疗多脏器功能不全综合征的疗效分析［J］． 山东医药，2013，53(17) :54 － 55．
　　［3］ 陈洪． 慢性肾脏病基础上急性肾损伤并多脏器功能不全综合征患者 CRRT 的预后分析［J］． 中国医药指南，2013，13:5 － 6．
　　［4］ 赖汝标，江权锋，钟飞雁． 持续性肾脏替代治疗对多脏器功能障碍综合征的疗效探讨［J］． 岭南急诊医学杂志，2013，1:52 － 53．
　　［5］ 杜兰玉，刘静． 连续肾脏替代治疗多器官功能障碍综合征合并急性肾功能衰竭 24 例［J］． 中国实用医刊，2013，40(16):84 －85．