比较在静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响

　　全麻后苏醒期由于气管导管的刺激可引起血流动力学的剧烈波动，同时伴有体动、呛咳，机体产生有害的应激反应。利多卡因作为一种预防或减轻气管导管留置期间产生的心血管反应的药物，已被用于临床，但利多卡因对心血管系统也有一定的不良反应。本文比较分别经静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般 资 料 经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书，选择择期在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者 60 例，其中男 37 例，女23 例；年龄 18~60 岁，平均 39 岁；ASA 1~2 级，术前排除心血管系统疾病及用药史。所有患者随机分为两组，每组 30 例。A 组为静脉给药组，B 组为气管内给药组。

　　1.2 麻醉方法 麻醉前 0.5 h 肌注阿托品 0.5 mg 和鲁米那 0.1 g，入室后建立静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液。监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、心率(heart rate，HR)、指脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、无创心输出量(cardiac output，CO)。无创心输出量监测仪为美国通用公司 RAC-2A 型。麻醉诱导：咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，丙泊酚 1 mg/kg，行气管插管后接 OMIDA-S/5 麻醉机，潮气量 6~8 mL/kg，维持 PETCO235~45 mmHg。术中吸入 1%~2%异氟醚，静脉 TCI(目标靶控输注)输注丙泊酚 2.5~3.5 ng/mL；间断静脉追加维库溴铵、芬太尼；待腹膜缝合结束后停用吸入及静脉麻药。当患者出现吞咽动作时，A 组静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，B 组松开气管导管套囊，从自制注药导管向气管内注入 2%利多卡因 1 mg/kg，注药结束后重新给气囊充气。

　　1.3 观察指标 连续观察注药后 5 min 内及拔管前后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 11.0 统计学软件，计量资料以x軃 ±s 表示，组内比较采用配对 t 检验，用药前组间可比性分析及用药后各时间点的组间比较采用单因素方差分析法(ONE-WAY-ANOVA)和 S-N-K 法。

　　2、结 果

　　2.1 一般情况 见表 1。两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、麻醉药用量和术中出入量差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 注 药 后 5 min 内 MAP、HR、CO 的变 化 见表2。两组患者各观察指标的基础值(给药前)比较差异无统计学意义。B 组与注药前时相比其他各时间点MAP、HR、CO 比较差异无统计学意义(P>0.05)；而 A组与注药前时相比其他各时间点 MAP、HR 差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 拔管前、后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化 见表 3。B 组 3 个观察指标拔管前、后相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3、讨 论

　　在全麻后苏醒的过程中，由于留置的气管导管的刺激，引起患者血流动力学波动和气道反应性增加。具体表现为：血压升高，心率加快，体动，呛咳，甚至心动过速，心律失常，喉痉挛，支气管痉挛等。利多卡因可在围手术期减轻气管导管带来的应激反应，已被广泛使用，主要使用方法为静脉内给药和气管黏膜局部给药。

　　本研究我们比较了同等剂量的利多卡因静脉内给药和气管内黏膜局部给药两种方法对血流动力学的影响，发现气管内黏膜局部给药后 5 min 内MAP、HR、CO 无明显变化，且拔管前后 MAP、HR、CO 波动也较小；静脉内给药后 5 min 内 MAP、HR 无明显变化，且减少心输出量更明显，提示静脉内给药可能会直接抑制心脏功能，而拔管前后的 MAP、HR、CO 波动较大，对减轻苏醒期血流动力学波动无明显作用。

　　研究结果提示两种不同途径的给药方法可能有不同的作用机制，静脉内给药可能直接抑制中枢的脑干网状结构的心血管中枢；气管内黏膜局部给药可能主要是直接抑制了气管黏膜表面丰富的神经丛。王曼丽等提出气管内黏膜可迅速吸收利多卡因入血，气管内黏膜局部给药实际是因为局部利多卡因吸收入血直接对中枢的抑制而抑制了心血管和气道的反应。但本研究发现即使有部分利多卡因被吸收入血也是有限的，因为两种不同的给药方法显示其对心输出量的影响是有差异的。所以我们认为气管内黏膜局部注射利多卡因可抑制拔管反应的原因主要是直接抑制了气管黏膜表面丰富的神经丛。

　　关于给药时机的问题，有学者提出静脉给利多卡因 1 mg/kg 5 min 后血浆利多卡因达(4.3±2.5) μg/mL，大于可致心血管和呛咳反射的 2.3~3.0 μg/mL，而 D.Jee 等提出给药的时机为静脉组拔管前 3 min 给药，气管组拔管前 5 min 给药，这种给药的方法在实际工作中似乎很难把握，对此，我们提出了在患者出现吞咽动作时给药。当然，这种给药的时间把握仍有缺陷，如需麻醉者比较仔细的观察，这方面还需进一步探讨。

　　总之，在全麻苏醒期使用气管内注射利多卡因的方法，我们观察到因气管导管刺激引起的呛咳反应基本不发生，血流动力学波动轻微，使苏醒拔管过程非常平稳。同等剂量利多卡因静脉注射因无法保证其作用持续至苏醒且完全满足拔管条件时，和未用药组相同，苏醒拔管期血流动力学波动明显，对平稳拔管无明显效果，且给药时明显降低心输出量，有直接的心脏抑制作用。