多种静脉全麻方式对经颈静脉肝内门腔静脉分流术的影响

　　经颈静脉肝内门腔静脉分流术（ transjugular intra-hepatic portosystemic shunt TIPS） 于 1989 年开始应于临床，经过 20 余年的临床实践证明，其可有效降低门脉压，在治疗门脉高压性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面效果显着。

　　TIPS 术中麻醉方式选择包括静脉麻醉及局部麻醉，如果术程延长或者患者血流动力学不稳定，建议使用全身麻醉[1].本文对我科 2013 年 1 月至 2014 年 1 月期间行 TIPS 术 76 例患者的临床资料进行分析，比较静脉全麻联合喉罩机械通气、静脉全麻联合气管导管机械通气和静脉全麻自主通气组与局部麻醉组四种麻醉方式在 TISP 术中应用的应用价值及安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料： 收集我科 2013 年 1 月至 2014 年 1 月接受颈静脉肝内门腔静脉分流术（ TIPS） 患者 76 例：

　　A1 组即联合喉罩组 25 例，男 17 例，女 8 例，年龄 37 ~86 岁，平均（ 56.18. ±17.40） 岁； A2 组即联合导管组 10例，男 4 例，女 6 例，年龄 37~70 岁，平均（ 56.15.±16.35） 岁； A3 组即自主通气组 15 例，男 9 例，女 6 例，年龄 37~61 岁，平均（ 56.16±15.40） 岁； B 组局部麻醉组26 例，男 14 例，女 12 例，年龄 37 ~ 60 岁，平均（ 56.19.40±17.35） 岁，四组患者年龄无统计学差异。入组标准： ①符合 TIPS 适应症，无 TIPS 禁忌症； ②静脉全麻组患者满足美国麻醉医师协会（ ASA） 标准 1~3 级。

　　③术前患者无休克发生； ④术前无肝性脑病； ⑤静脉麻醉药物： 予喷他佐辛、丙泊酚、库溴铵，局部麻醉药物：利多卡因。

　　1.2 方法
　　
　　1.2.1 手术方法： TIPS 术方法参见 2004 年版《经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南》。术中器材：

　　①东芝平板 DSA; ②术中导管： 5F-Yashiro 导管、5F-Cobra 导管、5F - 猪尾导管 ③ 40mm × 6mm 球囊； ④80mmX8mm FLUNCE 覆膜支架1.2.2 麻醉方法： 患者术前禁食 12h,禁饮 10h.术中由麻醉医生负责给药及连续监测心电图（ ECG） 、无创血压（ NIBP） 、脉搏血氧饱和度（ SpO2） .A 组： 予地佐辛 5mg 静推后，芬太尼 2μg/kg,丙泊酚 0.5~1 mg/kg饱和量静推诱导麻醉。予丙泊酚 4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 4μg·kg-1·h-1、右美托咪定 0.3~0.7μg·kg-1·h-1.持续微量泵入维持麻醉。待患者意识丧失，睫毛反射消失后经口插入喉罩（ A1 组） 或插管（ A2组） ,成功后固定好喉罩/插管连接麻醉机，机械控制呼吸后行 TIPS 术； 即喉罩通气静脉全麻下施行 TIPS术。A3 组： 予地佐辛 5 mg 静推后，右美托咪定 1μg·kg-1·h-1静脉缓推 10min 诱导麻醉，待患者入睡，持续微量泵入右美托咪定 0.3~0.7μg·kg-1·h-1、瑞芬太低 4μg·kg-1·h-1维持麻醉，保留自主呼吸 Venturi 面罩吸氧（ 3~6 L/min） 行 TIPS 术； 患者可唤醒，唤醒后可再次进入睡眠状态。即静脉全麻自主通气下施行TIPS 术。B 组 5%利多卡因 5mL 局部浸润麻醉。

　　1.2.3 监测指标： 记录四组术前、术中、术后患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度及患者对 TIPS 术中反应情况； 记录四组手术操作时间、苏醒时间（ 手术结束至呼之睁眼并能配合简单指令后拔除口喉罩或氧气面罩的时间） 及机械辅助通气的并发症的情况； 观察四组术中 DSA 图像质量。

　　1.2.4 vas 疼痛评分标准[2]0 ~ 10 分，0 分： 无痛； 3 分以下： 有轻微的疼痛，患者能忍受； 4~6 分： 中度疼痛，尚能忍受； 7~10 分： 重度疼痛，疼痛难忍。

　　1.3 统计学方法： 应用 SPSS17.0 软件。计量资料以（ x珋±s） 表示，均数比较采用 t 检验、方差因素分析，以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 四组患者术中血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征的比较： 四组术中生命体征各值变化无差异（ P>0.05） ,无统计学意义。（ 见表 1）【1】

　　
　　2.2 四组术中各时间段疼痛反应： A1、A2、A3 较 B 反应较轻（ P<0.05） ,A1、A2 及 A3 三组之间疼痛反应无明显差异（ P>0.05） .四组手术时间比较（ 不含苏醒时间） ,A1、A2 及 A3 较 B 术中时间短（ P<0.05） ; A1、A2及 A3 三组术中时间（ 不含苏醒时间） 无差异（ P >0.05） ; A1、A2 及 A3 苏醒时间无差异（ P >0.05） .静脉麻醉机械辅助通气的并发症比较，A3 较 A1、A2 明显减少（ P<0.05） ; 术后肝性脑病发生率比较，四组均无差异（ P>0.05） .（ 见表 2）【2】

　　
　　2.3 四组术中 DSA 图像质量比较，A1、A2 及 A3 较 B图像质量好（ P<0.05） ,而 A1、A2 及 A3 三组图像质量无差异（ P>0.05） .（ 见表 3）【3】

　　
　　3 讨 论

　　经颈静脉肝内门腔静脉分流术（ transjugular intra-hepatic portosystemic shunt TIPS） 是目前治疗门脉高压性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水较好治疗方法，其中在治疗门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血行胃镜下止血治疗无效时为首选治疗方法[3].患者在发生门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血时，患者围手术期期间生命体征可不平稳，同时因为 TIPS 手术自身难道大，手术时间较长，所以患者在术中承受手术所带来的痛苦较大，尤其局麻下术中患者配合较差，导致图像质量较差，影响术者术中观察，从而导致手术难道诊断。随着科学技术的发展，在手术中可以应用的麻醉方式也越来越多，常见的有神经传导阻滞、全身麻醉、清醒镇静、局麻等，在选用麻醉方式时要以提高手术安全性及成功率、患者的舒适度为主要目的 .新的静脉麻醉药物被研制和广泛应用后，在各种短小手术中静脉全身麻醉已被普遍应用。使患者在手术过程中的环境始终处于安静、舒适，对于消除患者的恐惧和焦虑心理非常有效。在临床应用中发现，静脉全身麻醉具有起效快、效能强，患者的依从性良好，感觉很舒适等特点。而且其药物种类也相对齐全，对患者的呼吸道无刺激； 对环境也无污染，也没有燃烧爆炸的危险； 麻醉效应也能够逆转； 患者在喉罩插管静脉全麻下行控制呼吸，能有效的对患者进行呼吸管理，从根本上避免了因联合用药经常出现的呼吸道梗阻或呼吸抑制所致的氧合下降现象。本次研究的结果显示，在喉罩插管后，应用麻醉机控制患者呼吸，在 DSA 透视下对患者的病灶正侧位进行准确定位，在患者呼气末暂停呼吸后，马上进行肝脏门静脉穿刺操作，能避免在应用静脉全麻时因保留自主呼吸而引起的患者呼吸无法控制，最后致使门静脉的位置发生相对改变，使穿刺失败，在进行机控呼吸时，还能减少穿刺时含气肺组织的体积，从而有效的避免气胸。

　　进而有效的降低术后胸腔闭式引流的发生率。

　　参考文献：

　　[1] Chen MS,Li JQ,Zheng Y,et al.A prospective randomizedtrial comparing percutaneous localabtative and partial hepa-tectomy for small hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg,2006,243（ 3） : 321 ~ 328.
　　[2] 陈敏华，扬麓，严昆，等。应用射频消融法对肝肿瘤患者进行规范化治疗[J].中华医学杂志，2005,85（ 25） : 1741~1746.
　　[3] 陈敏华，严昆，杨薇，等。343 例肝恶性肿瘤射频消融疗效及并发症[J].北京大学学报，2005,37（ 6） : 292~296.