两点法小剂量CSEA与CEA在阑尾切除术中应用的比较

　　阑尾炎是普外科常见疾病，常常需手术治疗。

　　随着医疗技术的不断提高，对手术中的舒适感提出了更高的要求。不同的椎管内麻醉对阑尾切除术时肌松及牵拉等的反应影响也有差别。硬膜外麻醉是阑尾切除手术常见的麻醉方法，但硬膜外麻醉在手术过程中对牵拉反射的抑制效果较差。本研究通过对两点法小剂量 CSEA 与 CEA 在阑尾切除术中应用的比较，期望为阑尾切除术提供更好的麻醉方法。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 病例选择 随机选择 2010 年至 2013 年收治的阑尾切除术患者100 例。年龄18 ～65 岁，体重48～ 86 kg，ASA Ⅰ ～ Ⅱ 级，无脊麻、硬膜外麻醉禁忌证。手术切口均采用麦式切口。上述 100 例患者随机分为两点法小剂量 CSEA 组(A 组) 和 CEA 组(B组) ，每组 50 例，两组患者的基本资料无显著性差异，具有可比性(P ＞0． 05) 。

　　1． 2 麻醉方法 A 组于 T11 ～ 12硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管4 cm，然后经 L3 ～ 4用25 G 麻醉针行单次脊麻，给予 0． 5%的布比卡因 1． 8 ml(0． 75% 布比卡因 2 ml +10% 葡萄糖注射液 1 ml 配制而成) ，注药速度为 0． 1 ml/s，翻身平卧，通过调节体位调节平面。当术中麻醉效果减退时，可从硬膜外腔追加2% 的利多卡因。B 组也于 T11 ～ 12硬膜外穿刺置管，向头端置入硬膜外导管 4 cm，给予实验量 2% 利多卡因 5 ml，5 min 后无不良反应，测平面，再给与 2%利多卡因 10 ～12 ml，效果不佳时，可根据情况少量给药。

　　1． 3 观察指标 病人入手术室前排尿。入室后，常规静脉输液。如果血压下降超过基础值的 30%，静脉注射 15 mg 麻黄碱，并加快静脉输液。用无创监测仪连续监测 BP、HR、SPO2、ECG。分别记录肌松效果。肌松情况: 肌肉松弛完善: 术野暴露良好则认为肌松效果满意; 肌肉松弛基本完善: 术野暴露尚可则认为肌松效果基本满意; 肌肉松弛差: 术野暴露不佳则认为肌松效果差。麻醉显效时间(麻醉注药至手术开始时间) 、麻醉中发生不良反应的人数，此不良反应包括: 牵拉反应、寒颤，记录术后排尿困难人数。观察下肢最大运动阻滞程度，按 Bromage 4级标准测定: 0 级，无麻痹(可充分屈膝屈踝) ; 1 级，不能直腿抬高，能活动膝关节; 2 级: 不能屈膝，能活动踝关节; 3 级: 完全麻痹，不能活动膝踝关节。记录麻醉前、麻醉显效后、手术开始 15 min、手术结束时的患者血压情况。

　　1． 4 统计学分析 计量资料以平均值 ± 标准差(x珋± s ) 表示，采用 t 检验，计数资料用 χ2检验。

　　2、 结 果

　　A 组最大运动阻滞程度与 B 组相同，A 组无 1例出现阻滞不全，而 B 组50 例中有3 例出现阻滞不全。A 组和 B 组的肌松效果相比有显著差异(P ＜0． 01) 。见表 1。A 组的麻醉显效时间明显短于 B组，不良反应也明显少于 B 组(P ＜0． 01) 。见表 2。A、B 两组均没有病人出现排尿困难。两组病人血压变化无明显差异。见表 3。

　　3、 讨 论

　　阑尾切除术是常见手术，此手术在牵拉阑尾、处理阑尾系膜时，常会导致胃牵涉痛、恶心、呕吐、呃逆甚至腹肌紧张等一系列反应，这些反应严重影响手术操作，这就要求麻醉平面达到 T6才能基本消除牵拉反应。CEA 是阑尾切除术的常用麻醉方法。

　　但硬膜外麻醉下行腹部手术的患者经常出现牵拉反应而影响手术操作。我国硬膜外麻醉失败率和阻滞不全发生率为 9． 55%。腰 － 硬联合麻醉既克服了硬膜外麻醉起效慢，肌松差，镇痛不全，又避免了单纯的腰麻不能按需要随时延长麻醉时间或扩大阻滞范围，术后不能进行椎管内镇痛的敝处。

　　阑尾切除术采用 CSEA 阻滞起效快，手术区域肌松完善，手术野暴露清楚，牵拉反应轻微，手术操作轻松。同时我们也注意到传统腰麻(15 mg 布比卡因) 使感觉和运动神经均完全阻滞，平面高，易发生低血压。本观察表明，两点法小剂量(9 mg 布比卡因) 重比重 CSEA 在阑尾切除术中，显示出强大的优势，血压波动不明显，阻滞迅速，平均手术开台时间要比 CEA 组早 10 min 左右，麻醉平面适中，既能取得良好的肌松，又不影响病人术后自行排尿，病人无需忍受插尿管的痛苦。25G 一次性麻醉用针，为笔尖式设计，用于单次脊麻，损伤小，硬膜内、外的药物及脑脊液很少从穿刺处相互渗透，经术中术后观察，CSEA 组无 1 例出现头痛，阻滞平面过高或全脊髓麻醉等并发症。因此，两点法小剂量脊麻 － 硬膜外联合麻醉在阑尾切除术中是很好的选择。

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