复合镇痛液行硬膜外腔阻滞治疗输尿管结石肾绞痛172例

　　输尿管结石临床常见，在结石排出过程中刺激尿路、停留或嵌顿致患者剧痛难忍。传统止痛方法是杜冷丁、阿托品肌注。近几年笔者采用 0. 12% 复合镇痛液行硬膜外腔阻滞治疗输尿管结石肾绞痛 172 例，取得了很好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 输尿管结石患者 172 例，根据症状、体征，彩超或 CT 确诊，其中男 98 例，女74 例，年龄 20 ～82 岁，平均 46. 1 岁。结石大小 0. 3cm ×0. 4cm ～1. 3cm ×0. 7cm; 102 患者在门诊注射杜冷丁、阿托品效果不佳转至疼痛科治疗，疼痛科初诊 70 例。疼痛视觉模拟评分 ( VAS) 平均值为 ( 9. 17 ±0. 62) 。排除心、血管疾病患者。

　　1. 2 治疗方法 患者知情同意，给予硬膜外腔阻滞。镇痛液配制: 92%甲磺酸罗哌卡因 1. 3ml + 吗啡 1mg + 氟哌利多 1mg加0. 9%氯化钠注射液至13ml，罗哌卡因终浓度0. 12%。穿刺间隙选择: 输尿管上段结石选 T11 ～12 间隙，输尿管中段、下段结石选 L1 ～2 或 L2 ～3 间隙。穿刺前嘱患者排尽尿液，常规监测，高龄、体质弱者输液，患者侧卧弓腰，消毒铺巾，用 7号腰麻针常规穿刺，穿刺完成后注入镇痛液 3ml 试验量，观察3 ～ 5min，无腰麻现象，血压、心率无明显变化，根据患者身高、体质量、年龄，注入 6 ～ 10ml 余液。患者平卧 30min，无头晕、头痛，双下肢肌力正常，生命体征平稳，治疗完成。第1 次阻滞后，如过段时间患者再次疼痛，VAS 评分≥7 可行多次阻滞。其中 104 例患者阻滞 1 次，50 例患者阻滞 2 次，18例患者阻滞 3 次。阻滞间隔时间平均 5. 8h。阻滞次数多者上下换一间隙。嘱患者多饮水、勤运动，排石颗粒 ( 江西南昌济生制药) 20g 冲服，3 次/d。

　　1. 3 疗效评定方法及标准 于阻滞后 10min、30 min、5h、12h、24h、48h、72h 后采用 VAS 观察疼痛情况，0 为无痛，10 为剧烈疼痛，1 ～ 3 为优，4 ～ 6 为良，7 ～ 9 为差。2 ～ 3d 彩超或 CT 复查结石大小、位置。治愈: 疼痛症状消失，结石消失; 结石排入膀胱属治愈。显效: VAS 评分≤3，结石下移、体积明显减小。好转: 3≤VAS 评分 ＜ 7，结石下移或位置不变、体积略减小或不变。无效: VAS 评分≥7，结石位置、大小无变化。3d 后统计结果。

　　1. 4 统计学方法 计量资料以 ( x ± s) 表示，治疗前后比较采用 t 检验，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1 患者治疗前 VAS 评分平均为 ( 9. 17 ± 0. 62) ，10min 时为 ( 0. 17 ± 0. 43) ，30min 为 ( 0. 10 ± 0. 11) ，5h 为 ( 1. 20 ±2. 45) ，12h 为 ( 0. 84 ± 0. 73) ，24h 为 ( 0. 24 ± 0. 53) ，48h 为( 0. 20 ±0. 62) ，72h 为 ( 0. 13 ±0. 22) ; 治疗后 VAS 评分显着低于治疗前，前后比较，差异有统计学意义 ( P ＜0. 01) 。

　　2. 2 172 例患者治愈 137 例， 占 79. 7% ; 显效 18 例， 占10. 5% ; 好转 10 例，占 5. 8% ; 无效 7 例，占 4. 1% 。总有效率为 96%。

　　2. 3 并发症 8 例患者阻滞治疗后 30min 起立时感觉头晕，继续卧床休息后症状消失; 5 例患者阻滞治疗 2h 后恶心无呕吐，未做处理，症状逐渐消失; 4 例患者阻滞治疗后 3h 排尿困难，3 例未做处理自行排出，1 例给予导尿; 7 例皮肤瘙痒者给予马来酸氯苯那敏片口服后症状逐渐消失。

　　3 讨论

　　泌尿外科诊治患者在南方以尿石症为主，北方占 10% ～15% ，其形成机制尚未完全清楚。结石在排出过程中致绝大部分患者腰、腹部剧烈疼痛并向会阴部、腹股沟区放射，有时伴恶心、呕吐、大汗、血压升高、心率加快等。患者弯腰或蹲踞不敢活动，苦不堪言，此时迅速解除疼痛是当务之急。传统止痛方法肌注杜冷丁、阿托品，但起效慢，对大部分患者效果不佳，反复应用药物不良反应明显，如心率增快、口干舌燥、视物模糊等，且易药物过量。已知输尿管神经丛的纤维来自下3 个胸髓段，第 1 腰髓段及 2 ～ 4 骶髓段。结石在输尿管中活动、停留或嵌顿，刺激内脏感觉神经引起疼痛，致输尿管痉挛，疼痛本身致交感神经兴奋进一步导致输尿管痉挛使结石不易移动排出，疼痛更加剧烈，如此形成疼痛 － 痉挛 － 结石停留、嵌顿 － 疼痛恶性循环。低浓度局麻药和小剂量阿片类镇痛药联合镇痛，两者合用时可协同增强镇痛效果，同时可减少局麻药用量，减少运动阻滞。0. 12%甲磺酸罗哌卡因复合镇痛液用于硬膜外腔阻滞，罗哌卡因直接阻滞内脏感觉神经迅速缓解肾绞痛，平均起效时间约为 4min，小剂量吗啡增强止痛效果，延长止痛时间，而氟哌利多有防止吗啡致恶心、呕吐作用。9 ～13ml 阻滞平面约 T8、10 ～ L3、4，对循环干扰小，且较少体神经运动阻滞。肾小球滤过率受交感神经、肾血流等多种因素影响，肾的交感神经支配来 T10 ～ L2 脊髓节段，交感神经兴奋，导致肾血管收缩、肾血流减少，引起肾小球滤过率降低，尿量减少。由于罗哌卡因直接阻滞了肾、输尿管交感神经，肾血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增多，同时尿路扩张，有利于结石排出。此 172 例患者无一例出现呼吸抑制、循环紊乱等严重并发症。总之，0. 12% 苯磺酸罗哌卡因复合镇痛液治疗输尿管结石肾绞痛起效迅速、疗效肯定和有利于结石排出、安全可靠等优点，值得临床应用。

　　参考文献
　　
　　1 吴在德，吴肇汉 . 外科学 ［M］ . 6 版 . 北京: 人民卫生出版社，2004: 5，701．
　　2 魏绪庚，田素杰 . 麻醉治疗学 ［M］ . 北京: 科学技术文献出版社，1999: 8，506．
　　3 曲克力，周卫卫，郜红艳，等 . 低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛 110例分析 ［J］ . 中国实用妇科与产科杂志，2004，18 ( 2) : 425 －426．
　　4 庄心良，曾因明，陈伯銮 . 现代麻醉学 ［M］ . 3 版 . 北京: 人民卫生出版社，2009，1: 140 －141．