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适合中国糖尿病患者评价肾功能损害的GFR估算公式

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-12-21 共3027字
摘要

  机体中长期存在的高血糖,可能会导致各种组织,特别是肾、眼、心脏、神经、血管等慢性损害及功能障碍。糖尿病是慢性肾损害最常见的病因之一,其病死率、致残率较高。早期评估肾功能对糖尿病患者的诊治和预后极为关键,肾小球滤过率(GFR)是反映肾脏滤过功能公认的最理想指标[1],采用肾动态显像测定GFR,具有对医疗设备技术要求高、检查费用高等缺点,大多医院无法检测。因此,探讨采用不同GFR估算公式评估糖尿病患者肾功能的准确性、灵敏性迫在眉睫。本研究通过对5种评估公式的优劣比较,得出相对适合中国糖尿病患者评价肾功能损害的GFR估算公式,有利于临床诊治及预后判定。

  1对象与方法

  1.1研究对象选取2014年2-10月蚌埠医学院第一附属医院内分泌科入院的225例糖尿病患者,其中男110例,女115例;年龄20~87岁,平均年龄(56±14)岁,≤40岁29例,>40岁196例;病程0.1~31.0年,平均病程(7.5±6.5)年,<10年142例,≥10年83例;体质指数14.2~39.0kg/m2,平均体质指数(24.8±4.3)kg/m2.患者诊断均按照世界卫生组织(WHO)制定的关于糖尿病的诊断标准。排除急性并发症、严重消耗性疾病、原发性肝脏疾病、恶性肿瘤、近期使用过对肾功能损害较大的药物、原发性肾小球疾病、尿路感染者。

  1.2研究方法1.2.1实验室检查患者均隔夜空腹禁食8h以上,次晨抽取静脉血4ml,以3900r/min离心5min,离心半径15cm,留取血清,测定血肌酐(SCr)、胱抑素C(Cys-C),使用HITACHI7600-020型全自动生化分析仪进行测定。

  1.2.2同位素99mTc-DTPA肾动态显像法肘静脉弹丸注射99mTc-DTPA后采集图像,用GFRAnalysis专用软件处理数据,根据患者体表面积进行校正(GFR×1.73/体表面积),得出GFR参考值(ECT-GFR)。

  1.2.3GFR估计值(eGFR)的计算公式MDRD[2]:eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.724(女)。MDRD中国改良版(rMDRD)[3]:eGFR=175×SCr-1.234×年龄-0.179×0.79(女)。CKD-EPI[4]:女SCr≤0.7mg/dl,eGFR=144×(SCr/0.7)-0.329×(0.993)年龄;女SCr>0.7mg/dl,eGFR=144×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)年龄;男SCr≤0.9mg/dl,eGFR=141×(SCr/0.9)-0.411×(0.993)年龄;男SCr>0.9mg/dl,eGFR=141×(SCr/0.7)-1.209×(0.993)年龄.瑞金方程[5]:eGFR=234.96×SCr-0.926×年龄-0.280×0.828(女)。Macisaac[6]:eGFR=86.7/Cys-C-4.2.注:SCr单位为mg/dl,Cys-C单位为mg/L.

  1.3统计学方法采用SPSS和MedCalc软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,偏态分布的计量资料以M(Q)表示,经平方根数据转换符合正态分布后,各估算公式的eGFR与ECT-GFR的差异比较采用配对t检验;eGFR与ECT-GFR的相关性分析采用Spearman相关;采用Bland-Altman作图法分析各公式eGFR与ECT-GFR的相符程度,一致性限度等于eGFR与ECT-GFR偏差的95%参考值范围。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.1估算公式计算的eGFR与ECT-GFR比较ECT-GFR为(78.29±22.70)ml·min-1·(1.73m2)-1、MDRD-eGFR为(113.47±36.26)ml·min-1·(1.73m2)-1、rMDRD-eGFR为(112.40±37.18)ml·min-1·(1.73m2)-1、CKD-EPI-eGFR为〔98.84(39.82)〕ml·min-1·(1.73m2)-1、瑞金方程-eGFR为(96.24±29.86)ml·min-1·(1.73m2)-1、Macisaac-eGFR为〔82.50(42.81)〕ml·min-1·(1.73m2)-1.经平方根数据转换符合正态分布后,MDRD-eGFR、rMDRD-eGFR、SQRTCKD-EPI-eGFR、瑞金方程-eGFR、SQRTMacisaac-eGFR分别与ECT-GFR比较,差异均有统计学意义(t=18.149、17.964、11.952、12.766、6.404,P<0.05)。

  2.2相关性分析不同GFR分期、性别、年龄、病程的患者各估算公式eGFR与ECT-GFR均呈直线正相关(P<0.01,见表1)。

  2.3eGFR与GFR的一致性分析利用Bland-Altman作图法评价各eGFR与GFR之间的一致程度,结果显示使用Macisaac公式Cys-C计算的eGFR与GFR的偏差值均数最小,表明二者相符程度较好(见图1~5及表2)。

  3讨论

  GFR被认为是反映肾脏滤过功能的最理想指标,临床上采用99mTc-DTPA肾动态显像法(肾脏清除率)作为了解肾小球滤过能力的金标准。但由于医疗设备技术及费用等实际存在的诸多问题,且不适宜在孕妇中应用,不易在医院广泛开展,因此,临床上推导出一系列GFR评估公式,这些公式多是由国外学者通过外源性标志物99mTc-DTPA、菊粉、碘海醇、泛影葡胺等进行相关性分析所得。1999年由肾脏疾病膳食改良工作组制定的MDRD公式[2],全国eGFR协作组改良的rMDRD公式[3],2009年慢性肾脏病流行病学协作组发表了CKD-EPI公式[4],瑞金医院在我国人群基础上开发出瑞金方程[5],Macisaac依据血清Cys-C推导出公式[6].

  这些估算公式多由学者基于经验运用统计学方法推导出,缺乏明确的生理学基础,eGFR是否能真实可靠地反映肾小球滤过功能值得探讨。本研究结果显示,eGFR与ECT-GFR之间存在差异,出现高估现象,但本研究样本量少、研究对象为特殊人群、饮食运动未严格把关等诸多混杂因素可能会造成误差,影响试验结果。

  影响GFR下降的独立危险因素包括性别、年龄、病程等[7],40岁以后GFR逐年下降1ml·min-1·(1.73m2)-1[8],一般认为GFR的下降速度随着年龄的增加而增快。性别对GFR的影响尚不确切,有研究发现慢性肾脏病男性GFR下降速度较女性慢[9].

  早期糖尿病肾功能损害患者病程明显较单纯糖尿病患者病程长,糖尿病的迁延可导致糖尿病肾病的发病率增高[10].本研究结果显示,各估算公式eGFR与肾脏ECT-GFR在不同性别、年龄、病程糖尿病患者中均有明显相关性,说明性别、年龄、病程同样会影响eGFR.

  估算公式多是基于SCr,结合性别、年龄及相关经验,因此测定临床上常用的GFR内源性标志物SCr的准确性至关重要,不同的检测方法对所得结果可能会造成实验值之间的差异,进而导致eGFR与实际GFR存在偏倚。目前临床上测定SCr的常用方法为Jaffe动力法和Roche酶法。实验室检测过程中Jaffe动力法在GFR>60ml·min-1·(1.73m2)-1时易受非肌酐色素原的干扰,Roche酶法也会受干扰物(胆红素等)的影响,可见测定值与SCr真实值之间的误差是客观存在的,且两种方法的测定值不呈直线关系,此外,影响SCr的产生及排泄因素也有很多,比如年龄、种族、肌肉量、蛋白摄入量、药物(西咪替丁、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、氨苯砜)等[11],这些均会影响SCr测定值的真实性。早在2004年美国食品药品监督管理局(FDA)就已批准Cys-C可作为肾脏功能的替代指标,近年来,Cys-C在临床上广受关注[12-13],其属于半胱氨酸蛋白酶抑制物家族,肾脏是清除血液中Cys-C的唯一器官,不受性别、年龄、饮食、炎性病变、肌肉容量等因素的影响,可作为反映肾小球滤过功能受损的一个更为理想、灵敏、可靠的常规指标[14].因此使用SCr估算公式推测GFR预测肾功能损害的准确性值得商榷。而使用Cys-C估算GFR的Macisaac公式避免了以上的缺点,近年来在评价GFR方面更具有优势[15],本研究结果也显示采用Macisaac公式Cys-C计算的eGFR与99mTc-DTPA肾动态显像法检测出的GFR相符程度相对较好。资料显示各公式的估算值均高估了GFR,影响研究结果的混杂因素除了肌酐测定的准确性之外,也可能包括人群种族、地域差别及研究个体病种差异,且所有估算公式均是依据患有慢性肾脏病的人群开发,对于糖尿病患者的适用性有待验证。

  综上所述,糖尿病肾病的发病率逐年上升,已威胁到人们的生活质量及生命健康,准确评估糖尿病肾脏损害程度,有利于早期明确诊断、干预治疗、延缓病情发展。提高eGFR与实际值的相符程度关键在于提高实验室检测SCr、Cys-C水平的准确性,综合性别、年龄、病程、病种、种族间的差异选择适合我国糖尿病患者肾功能检测的最适宜GFR估算公式。但目前有关GFR估算公式是否适合我国糖尿病患者的报道尚少,仍需大规模临床试验证实。

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