高血压不同病程血流动力学参数改变及其与LA的关系

　　长期的高血压可以造成颅内及全身血管内膜破坏,血管重构、增生[1],血管阻力增加,血管反应性降低[2].这些改变可能会造成或加速血管动脉粥样硬化,引起颅内血管血流动力学参数改变、脑白质疏松(LA)最终导致脑卒中.

　　LA是一个影像学诊断术语,用于描述脑室周围及半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点或斑片状改变[3].LA普遍存在于老年人,是痴呆和脑卒中的常见危险因素之一[4].已有研究证实,高血压是LA的危险因素[5],但LA与高血压病程的关系目前国内外少见报道.本研究用无创伤性经颅多普勒超声(TCD)技术及颅脑MRI检查,探讨高血压不同病程血流动力学参数改变及其与LA的关系.

　　1资料与方法

　　1.1研究对象

　　2011年9月-2012年9月,选择我科收住院治疗高血压病人73例作为研究对象(高血压组),按高血压病程分为4组,A组高血压病程<5年,B组5~10年,C组11~20年,D组>20年.以健康查体者74例 作 为 对 照 组.两 组 均 行TCD和 颅 脑MRI检查,其中MRI检查序列包括T1加权像、T2加权像、弥散加权成像(DWI)以及液体抑制反转恢复成像(FLAIR).纳入标准:在本院完成颅脑TCD和MRI检查,且两项检查时间间隔不超过1个月;单纯高血压病人;颅脑MRI检查未见占位病变.排除标准:

　　①年龄小于18周岁;②有脑血管病及脑血管病病史;③多发性硬化;④脑积水;⑤颅内感染;⑥恶性肿瘤;⑦头部放疗;⑧严重的颅脑外伤,导致意识丧失超过24h者;⑨一氧化碳中毒;⑩结缔组织疾病;低血压(血压低于11.97/7.98kPa)或体位性低血压;贫血;心房颤动;心功能衰竭;头颈部MRA或全脑血管DSA证实颈动脉或大脑中动脉(MCA)中度以上狭窄;瑏瑦�灥ゲ嗷蛩�侧颞窗不良;有糖尿病病史或正服用降糖药物或入院后诊断为糖尿病病人.

　　1.2 检查方法

　　1.2.1 TCD检查

　　应用德国EME公司生产的经颅多普勒彩色超声诊断仪(TC8080),由两名专业技术人员进行操作及诊断,经颞窗探查颅内动脉,记录MCA的平均血流速度(Vm)、收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张末血流速度(Vd)以及搏动指数(PI).

　　1.2.2 MRI检查

　　应用美国GE 1.5T磁共振仪,所有病人均行轴位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI检查.

　　MRI图像由两名神经内科副主任医师盲法独立评分.

　　LA的定义:脑室周围或者深部白质出现边缘不清的T2WI和FLAIR序列高信号,在DWI无明显高信号,在T1WI则呈等信号或稍低信号.

　　将病灶距侧脑室壁的距离在1.5cm范围内的LA称为脑室旁高信号(PVH),而将病灶距侧脑室壁的距离在1.5cm范围外的LA则称为深部白质高信号(DWMH).根据Fazekas量表和模板进行半定量评分:无信号改变为0分,脑室周围帽状或细线样高信号为1分,平滑的月晕样和不规则突起的高信号分别为2分和3分;深部白质点状的、有融合倾向的、融合的斑片状的高信号分别计为1、2和3分.

　　LA评分为PVH和DWMH评分之和,PVH评分为0~3分,单侧评分,最高为3分;DWMH评分为0~3分,双侧评分,每一侧的最高分为3分,两侧最高分6分.

　　LA严重程度:0分为无,l~3分为轻度,4~6分为中度,7~9分为重度[6].

　　1.3 临床资料分析

　　包括病人的性别、年龄、病程、肾功能、血脂、血压等.

　　1.4 统计学方法应用

　　SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以x珚±s表示,数据间比较分别采用单因素方差分析、秩和检验和卡方检验,相关性采用Spearman相关分析.检验水准a=0.05.

　　2结果

　　2.1 两组一般资料比较

　　高血压组病人与对照组相比较,性别、体质量指数(BMI)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)差异无显着性(P>0.05).高血压组年龄、病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)与对照组比较,差异有显着性(F=6.2~550.0,P<0.01).见表1.

　　2.2各组 TCD和 MRI检查结果比较

　　A组Vm、Vs、Vd、PI、PVH、DWMH和LA评分与对照组比较差异无显着性(P>0.05).B组Vm、Vs较对照组、A组显着增快(F=8.5、7.8,q=3.33~4.42,P<0.05),PVH、LA评分较对照组、A组增加(F=25.9、31.9,q=2.67~4.79,P<0.05).

　　C组Vm、Vs较对照组、A组显着增快(q=3.41~3.86,P<0.05),PVH、LA评分较对照组、A组增加(q=2.03~7.33,P<0.05),DWMH较A组、B组增加(F=23.8,q=4.21、2.68,P<0.05).D组Vm较B、C组降低(q=3.33、2.96,P<0.05),Vs较B组降低(q=2.68,P<0.05),PVH、DWMH、LA评分较对照组、A组、B组升高 (q=3.00~9.45,P <0.05),Vd较对照组、B组、C组显着减慢(q=2.31~3.05,P<0.05),PI较其他4组显着增大(q=1.80~3.64,P<0.05),DWMH、LA评分与C组比较差异有显着性(q=4.35、3.53,P<0.05).其他各组各指标比较差异无显着性(P>0.05).见表2.

　　2.3 两组LA 严重程度比较高血压组病人LA严重程度较对照组显着增加(Z=-4.74,P<0.01).见表3.

　　2.4 高血压组LA 严重程度的相关性分析

　　高血压组年龄、病程、Vd、PI与PVH、DWMH、LA之间均存在相关性(r=-0.294~0.706,P<0.05).控制其他影响因素后,对PI与LA进行偏相关分析,二者仍呈显着相关(r=0.307,P<0.05).见表4.

　　3讨论

　　长期的高血压可引起脑血流动力学参数改变及脑白质病变,影响病人的认知功能,导致脑卒中.因此,对高血压病人进行脑血流动力学研究具有重要意义.已有研究结果表明,高血压病程<5年病人脑血流速度增快或正常,超过5年脑血流速度减慢[7].本文结果显示,与对照组比较,高血压病程<5年组脑血流动力学无明显改变;5~20年组脑血流(Vm、Vs)明显增快;当高血压病程超过20年时,脑血流减慢以Vd减慢为主,并伴有PI增高.本研究中高血压病程5年内病人MCA Vm、Vs、Vd未见异常,推测与该期病人处于高血压前期,血压不稳定尚未造成明显血管器质性损害有关.随着高血压病程进展,交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS)系统激活、血管内膜损伤及血管活性物质释放[8],引起血管痉挛,这是一种继发的、保护性的血管反应;当高血压病程超过10年,长期增高的血流速度持续冲刷血管壁引起血管内皮增厚,血管重构,此时颅内血管由初期的功能性改变转变为器质性狭窄改变,经颅TCD检测到血流速度显着增快;高血压病程超过20年时,小血管玻璃样变性与坏死,使血流速度减慢,引起脑血流灌注不足,最终导致脑室周围及皮质下供血相对薄弱区域发生缺血性脱髓鞘改变,影像学上表现为LA.

　　长期高血压不仅引起脑血流动力学改变,而且引起LA的改变.虽然其发病机制尚不明确,但是已有研究表明,年龄、高血压、糖尿病、脑卒中及心脏病都是LA的危险因素[5].本研究中高血压病人LA严重程度明显高于对照组,推测可能与长期高血压造成颅内小动脉玻璃样变性或纤维素样变性,血管阻力增加、自动调节能力下降,导致脑血流量减少,产生白质区域神经纤维髓鞘脱失,少突胶质细胞轴突损伤、变性、甚至死亡,星形胶质细胞增生、肿胀,小胶质细胞激活等病理改变有关[9].同时,高血压激活RASS系统引起血管内皮功能失调,使血管内皮通透性增加,且失去完整的内皮连接,随后血管外层结构被破坏,造成整个血管壁肿胀、管腔狭窄,后者导致局部血流缓慢、周围组织缺血.长期的局部缺血使内皮功能进一步恶化,血液中的细胞成分和其他物质如前列腺素、5-羟色胺等渗出到脑组织间隙,使胶质细胞周围渗透压发生改变,最终导致血-脑脊液屏障破坏,周围脑组织单位容积水含量增加,MRI质子信号增强[10-11],影像学表现为LA.

　　本研究结果显示,MCA-PI与LA独立相关,说明脑小血管病变在LA的发生过程中起重要作用.

　　有研究表明,PI与PVH、DWMH也存在明显相关性,并且PI与LA的体积及严重程度密切相关[12].

　　本文研究结果显示,Vd与LA呈负相关,说明高血压引起的血流速度减慢与LA发生相关.舒张期是脑血流灌注的重要时期,舒张末期血流速度减慢,反映舒张期脑血流灌注减少,引起脑深部白质脑血流供应的薄弱区域发生缺血性改变,这与低灌注是LA重要的发病机制之一的研究结果相一致[13].

　　高血压主要引起颅内小血管病变,用影像学的方法难以检测.高血压早期血流速度增快,后期血流速度减慢,TCD检测到高阻力血流频谱改变,一定程度上可以用高阻力血流频谱改变来反映脑灌注压的改变,从而间接判断高血压引起血管病变的程度,为临床检测高血压引起脑小血管病变提供客观依据.另外,TCD作为一种操作简单、无创、经济的检查手段,已经应用于血流动力学诊断[16].本研究结果提示,TCD也可以作为临床上高血压相关性LA病人病情发展及疗效判定的监测手段.

　　[参考文献]

　　[1]SINGH M M G.Clinical physiology of hypertension[J].Cardi-ol Clin,2010,28(4):545-559.

　　[2]PETROVA M,LISKOVA S,VOJTKO R,et al.Vascular re-activity of arteria femoralis in adult and aged spontaneouslyhypertensive and Wistar-Kyoto rats[J].Bratisl Lek Listy,2013,114(10):553-555.

　　[3]HACHINSKI V C,POTTER P,MERSKEY H.Leuko-araio-sis[J].Arch Neurol,1987,44(1):21-23.

　　[4]DEBETTE S,MARKUS H S.The clinical importance ofwhite matter hyperintensities on brain magnetic resonanceimaging:systematic review andmeta-analysis[J].BMJ,2010,341:c3666.

　　[5]KIM S H,SHIM J Y,LEE H R,et al.The relationship be-tween pulse pressure and leukoaraiosis in the elderly[J].ArchGerontol Geriatr,2012,54(1):206-209.

　　[6]SCHMIDT R,FAZEKAS F,KLEINERT G,et al.Magneticresonance imaging signal hyperintensities in the deep and sub-cortical white matter[J].A comparative study between strokepatients and normal volunteers[J].Arch Neurol,1992,49(8):825-827.

　　[7]CHO S J,SOHN Y H,KIM G W,et al.Blood flow velocitychanges in the middle cerebral artery as an index of the chro-nicity of hypertension[J].J Neurol Sci,1997,150(1):77-80.

　　[8]SINGH M M G,clinical physiology of hypertension[J].Car-diol Clin,2010,28(4):545-559.

　　[9]GRUETER B E,SCHULZ U G.Age-related cerebral whitematter disease(leukoaraiosis):a review[J].Postgrad Med J,2012,88(136):79-87.

　　[10]TOPAKIAN R,BARRICK T R,HOWE F A,et al.Blood-brain barrier permeability is increased in normal-appearingwhite matter in patients with lacunar stroke and leucoaraiosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010(81):192-197.

　　[11]UH J,YEZHUVATH U,CHENG Y,et al.In vivo vascularhallmarks of diffuse leukoaraiosis[J].J Magn Reson Imaging,2010,32(1):184-190.

　　[12]XIONG Y Y,MOK V,WONG A,et al.Evaluation of age-re-lated white matter changes using transcranial doppler ultra-sonography[J].Journal of Neuroimaging,2013,23(1):53-57.

　　[13]EBINGER M,BRUNECKER P,SCHULTZE-AMBERGER JA,et al.Statins and cerebral perfusion in patients with leuko-araiosis---a translational proof-of-principal MRI study[J].International Journal of Stroke,2012,7(7):E5.

　　[14]张亮,何健,赵仁亮,等.TCD和CTA对颈内动脉支架植入前后的评估价值[J].齐鲁医学杂志,2012,27(2):128-130.