溶组织内阿米巴病患者HIV感染的治疗研究

　　溶组织内阿米巴是致病性肠道原虫，人感染后可出现严重的侵袭性阿米巴病，包括阿米巴性结肠炎和肠外阿米巴脓肿如阿米巴肝脓肿（amoebic liv-er abscess, ALA），也存在无症状带包囊者。

　　WHO估计全世界每年约有5000万人感染溶组织内阿米巴，10万患者死于阿米巴病[1].迪斯帕内阿米巴也寄生于肠道，形态上与溶组织内阿米巴相似，但并无致病性。

　　溶组织内阿米巴主要通过成熟包囊污染的食物或水经口进入人体进行传播，主要在亚洲、非洲、拉丁美洲等卫生设施不足的发展中国家流行，发达国家主要发生在从流行区域归来的旅游者或移民中。然而近年来溶组织内阿米巴感染在HIV感染者尤其是HIV阳性的男同性恋者（men who have sexwith men, MSM）中呈上升趋势[2-13].由于HIV导致的免疫抑制以及HIV与溶组织内阿米巴流行区域的重叠，阿米巴病已被看作被AIDS患者忽视的肠道寄生虫病。近年来阿米巴病与AIDS之间的密切联系已越来越受到人们的重视。本文就溶组织内阿米巴在HIV感染者中的流行情况、感染的危险因素、临床表现、诊断及治疗方面进行综述。

　　1溶组织内阿米巴在HIV感染者中的流行情况

　　在过去的20年中，美国、澳大利亚、日本、韩国和中国台湾等发达国家和地区HIV感染者混合感染溶组织内阿米巴呈上升趋势，这些地区合并感染者中80%~90%为MSM[8,11].因此男男性行为成为这些地区的重要传播方式。

　　在欧洲，瑞士AIDS队列研究机构通过粪便检查发现感染HIV的腹泻患者中有3%感染溶组织内阿米巴或迪斯帕内阿米巴[14].美国回顾分析超过3万例HIV/AIDS患者的医疗记录后，统计得到阿米巴病每年的发病率为1.35%,且感染溶组织内阿米巴/迪斯帕内阿米巴的患者并发肠道感染十分常见[15].

　　有研究表明，HIV感染者中溶组织内阿米巴的感染率明显高于HIV阴性者。中国台湾HIV感染者中溶组织内阿米巴的血清阳性率为7%,HIV阴性却有胃肠道症状的患者阳性率为2%,而健康对照者仅为0.1%[16];日本无症状HIV感染者中血清抗体阳性率为21%[17],且HIV感染者阿米巴性结肠炎的发病率（13%）远高于HIV阴性者（0.2%）[12].

　　近几年来发展中国家对HIV和溶组织内阿米巴共感染的报道越来越多，然而这些国家所采取的诊断方法多为粪便直接检查，无法确定是否为溶组织内阿米巴感染。墨西哥HIV感染者溶组织内阿米巴/迪斯帕内阿米巴的感染率（34%）明显高于HIV阴性对照组（22%）[18].在亚洲，印度的研究也表明HIV感染者中溶组织内阿米巴感染率显着高于HIV阴性人群（15% vs 9%）[19].非洲（如埃塞俄比亚、尼日利亚和喀麦隆等国）相关报道较多但病例数却较少，埃塞俄比亚HIV/AIDS患者溶组织内阿米巴/迪斯帕内阿米巴的感染率可达40%[20].

　　目前中国内地对HIV感染者中溶组织内阿米巴感染情况的调查研究还不多，但已有的研究同样显示HIV感染者中溶组织内阿米巴感染率显着高于HIV阴性人群（8% vs 0.5%），且CD4+T淋巴细胞计数<200 /μl 时阳性率更高[21].而一项对MSM的调查发现其溶组织内阿米巴感染率高达41.1%[22].

　　2 HIV感染者的易感因素

　　2.1 MSM是感染溶组织内阿米巴的危险因素 近年来由于同性恋者的增加，溶组织内阿米巴可随着危险性行为入侵人体消化道或侵袭阴道、子宫颈或男性泌尿生殖器官，使阿米巴病的发病率显着上升，阿米巴病被部分国家列为性传播疾病之一。

　　各地流行调查数据分析显示，MSM同性性行为使HIV感染者的阿米巴病及其他性传播疾病的感染率增高。中国台湾相关调查研究发现，HIV阳性的男性溶组织内阿米巴感染者中87%为MSM[23],同样确诊为阿米巴病的HIV感染者中有89%为MSM[8].日本每年确诊的600例阿米巴病患者中有80%是MSM[11],在血清阳性的HIV感染者中，MSM（88%）的比例要远高于HIV阴性人群[5,12,17].墨西哥对照研究中也指出HIV感染者中MSM的溶组织内阿米巴感染率（32%）显着高于对照组（18%）[18].

　　同性性行为与溶组织内阿米巴感染密切相关[24],是阿米巴病的主要危险因素[25].美国的多变量分析中指出，MSM感染溶组织内阿米巴或迪斯帕内阿米巴的风险显着高于其他危险人群如注射吸毒者、异性恋者、输血和移植接受者[15].另外，在日本HIV阳性患者中MSM性行为以及年龄低于50岁、拥有梅毒感染史都是阿米巴性结肠炎的危险因素[12].值得一提的是，MSM可以作为独立的感染溶组织内阿米巴的危险因素，HIV阴性的MSM阿米巴感染率也较高[22].

　　2.2 HIV相关的免疫抑制 免疫抑制是阿米巴病发病的重要危险因素

　　HIV感染引起的免疫异常是多方面的，其中最主要的是侵袭CD4+T淋巴细胞和单核巨噬细胞，进一步造成细胞免疫逐步丧失以及无效体液免疫增强。当机体处于免疫抑制状态时（如CD4+T淋巴细胞计数<200 /μl），免疫防御机制将会不可逆地被破坏，使人体成为各种疾病的载体，因而CD4+T淋巴细胞计数是检测HIV感染个体免疫功能的指标之一[26].不少研究发现溶组织内阿米巴感染与CD4+T淋巴细胞数量存在关系，随着HIV阳性患者CD4+T淋巴细胞数量的减少，感染溶组织内阿米巴的危险性明显上升[3,14,18-19,21,27-28].

　　例如瑞士的研究发现，共感染HIV和溶组织内阿米巴的腹泻患者中接近80%的患者CD4+T淋巴细胞计数<200 /μl[14].中国、印度和南非也有研究指出CD4+T淋巴细胞计数<200 /μl 时 HIV 阳性群体的溶组织内阿米巴感染率明显增加[19,21,28].

　　然而也有相当数量的研究得出了无相关性的结论。日本研究发现随着CD4+T淋巴细胞计数下降，阿米巴感染率并不上升[12] .更有中国台湾学者发现阿米巴病患者CD4+T淋巴细胞计数显着高于未患阿米巴病的患者（315 /μl vs 157 /μl），且感染HIV的阿米巴病患者中MSM与其他患者在CD4+T淋巴细胞计数上并无差异，这表明溶组织内阿米巴感染也许与HIV感染者的免疫抑制无关。通过多因素分析发现，反而是MSM危险性行为才增加了溶组织内阿米巴感染的危险，并发展为侵袭性疾病[8].

　　CD4+T淋巴细胞数量和溶组织内阿米巴感染的相关性虽然一直是研究者关注的重点，但是根据目前已有文献的结果，其相关性仍不明确。另外，有研究发现，宿主因素如T淋巴细胞活动调节异常，在易患侵袭性阿米巴病的HIV感染者中起重要作用。如HIV可能会通过上调T淋巴细胞负调节因子来抑制T淋巴细胞对溶组织内阿米巴的反应，从而增加了HIV感染者对侵袭性阿米巴病的易感性[29].