溶组织内阿米巴病患者HIV感染的治疗研究(2)

　　2.3其他易感因素 有研究发现，重组的溶组织内阿米巴表面半乳糖/乙酰氨基半乳糖可抑制性凝集素可以刺激HIV的复制[30].因而，HIV与溶组织内阿米巴混合感染可能会造成阿米巴病与AIDS病情相互恶化，使患者加速进展为AIDS.

　　还有研究表明，HIV感染者中肠外阿米巴病患者多表现为高热、白细胞增多和CRP高水平，而只有CRP水平与CD4+T淋巴细胞计数和HIV载量不相关[5],表明CRP是免疫功能缺陷患者诊断肠外阿米巴病更敏感的检测指标。也有研究发现血清抗阿米巴抗体效价的高低与发生侵袭性阿米巴病有相关性，抗体效价高者常在1年内就发展为阿米巴病，而效价低的群体发生阿米巴病却往往较慢[17].

　　3溶组织内阿米巴感染的临床表现

　　研究发现感染及未感染HIV的阿米巴病患者在临床特征上并未有明显差异[4-5,8,25,31-32].侵袭性阿米巴病的主要二大症状是阿米巴性结肠炎和ALA,伴随胸膜积液、积脓症、肠道穿孔和腹膜炎。临床表现主要包括发热、腹泻、右上腹疼痛和痢疾。日本回顾性分析发现感染HIV的阿米巴病患者中，阿米巴性结肠炎主要临床表现为腹泻；而在ALA患者中发热最为常见，其次为腹痛。单一脓肿最为常见，且肝脓肿多见于右叶，并且肠阿米巴病常伴有ALA[5].

　　在日本和中国台湾，感染HIV的MSM一直被认为是患阿米巴病的高危人群，其发生阿米巴脓肿和并发症的比例较高，但阿米巴病病死率却并不随之升高[5,8].

　　尽管多数研究报道HIV感染者和健康人群患阿米巴病后的临床特征没有明显不同，仍有一些研究发现这两个群体患侵袭性阿米巴病的临床表现上有差异。研究发现HIV感染者患ALA时比HIV阴性人群起病更加隐匿，白细胞数也更低，住院病程更短[31].

　　4溶组织内阿米巴感染的诊断

　　诊断溶组织内阿米巴感染的方法主要有病原学诊断、核酸诊断和血清学诊断。中国内地目前较多采用病原学诊断方法，也有部分医疗或科研机构采用血清学诊断方法。病原学诊断，即显微镜测到患者粪便中的包囊，或检测到患者分泌物、脓液或组织切片内的滋养体[33].肠阿米巴病粪检仍为最有效的手段。生理盐水涂片法可检出活动的滋养体。

　　一般在稀便或脓血便中滋养体多见，滋养体内可见被摄入的红细胞。对脓肿穿刺液等亦可行涂片检查，虫体多在脓肿壁上，故穿刺和检查时应给予注意。然而病原学方法无法鉴别溶组织内阿米巴和不致病的迪斯帕内阿米巴。

　　溶组织内阿米巴的基因特征可作为诊断或鉴别诊断的标志，用于诊断阿米巴病。主要用PCR方法来诊断或鉴别诊断患者脓液穿刺液培养物、粪便培养物、活检的肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓血便甚至成形粪便中虫体的DNA或石蜡切片中的DNA.

　　另外，基于PCR的分子分型可用于评估流行病学调查中临床阿米巴原虫分离株的遗传多样性[8,34-35].

　　近年来血清学免疫诊断方法由于具有较高的灵敏度和特异度，开始越来越广泛应用于阿米巴病的诊断和流行病学调查。常用的方法有ELISA、间接血凝试验和间接荧光抗体试验等[34].血清特异性抗溶组织内阿米巴抗体是阿米巴病的一项诊断指标，而HIV感染者血清中抗溶组织内阿米巴抗体阳性率远高于HIV阴性者。检测特异性抗体的ELISA方法灵敏度高达98%,并且检测非流行国家ALA患者体内抗体的特异度可达95%[36].中国研究者利用重组抗原测得HIV感染者与HIV阴性者血清阳性率分别为8%和0.5%[21].然而HIV感染者中AIDS患者和非AIDS阶段患者2个群体的血清抗溶组织内阿米巴IgG并无显着性差异[18,21,27].另外，检测患者粪便或排泄物中的溶组织内阿米巴的抗原也可诊断阿米巴病[34].

　　5溶组织内阿米巴感染的治疗

　　HIV和寄生虫的混合感染常相互导致病情恶化。由于溶组织内阿米巴感染可能会破坏机体抗HIV免疫反应平衡，并且表面凝集素可刺激HIV的复制，未接受治疗的无症状溶组织内阿米巴感染者在感染1年后有10%会发展为侵袭性阿米巴病，并可长期携带包囊，增加了传播的风险。因此，对HIV感染者无论是致病或非致病的阿米巴感染均应治疗。对于侵袭性阿米巴的推荐治疗方法是，首先应用甲硝唑或替硝唑药物治疗，紧接着用杀灭包囊药物如巴龙霉素、安特酰胺、双碘喹啉等来清除肠道包囊。研究表明HIV导致的免疫功能缺陷状态对感染溶组织内阿米巴的临床表现并无影响，并且这些研究发现溶组织内阿米巴血清阳性的HIV感染者和HIV阴性者对于甲硝唑或替硝唑治疗的反应并无不同[5,8,25,37],即HIV导致的免疫缺陷并不干扰甲硝唑等药物疗效，而且阿米巴病治疗后的复发与HIV感染状态无关[5].甲硝唑治疗之后，利用杀灭包囊药物清除肠道包囊十分重要，尤其是在感染十分频繁的流行区域。

　　综上所述，各国特别是发达国家流行病学调查统计显示，溶组织内阿米巴感染在HIV阳性人群中呈上升趋势，且MSM同性性行为、HIV相关免疫抑制等都是潜在的共感染危险因素。对于HIV感染者尤其是MSM应该高度重视，一旦患者出现发热以及肠道或肝脏感染的症状，排除了非特异性炎症或肿瘤，临床医师应该首先考虑溶组织内阿米巴感染。同时，免疫学诊断等具有高灵敏度和高特异度的方法也应该更多地被应用于阿米巴病的诊断中。

　　【参考文献】

　　[1] Stanley SL Jr. Amoebiasis[J]. Lancet, 2003, 361（9362）：1025-1034.

　　[2] Lo YC, Hung CC. Prevalence of HIV infection and risky sexualpractices among adult males with travel-associated Entamoeba his-tolytica infection in Taiwan, 2006 -2013[J]. Travel Med InfectDis, 2015, 13（1）：104-105.

　　[3] Watanabe K, Nagata N, Sekine K, et al. Asymptomatic intestinalamebiasis in Japanese HIV-1-infected individuals[J]. Am J TropMed Hyg, 2014, 91（4）：816-820.

　　[4] Chen HL, Bair MJ, Lin IT, et al. Clinical manifestations and riskfactors of amebic liver abscess in Southeast Taiwan compared withother regions of Taiwan[J]. Am J Trop Med Hyg, 2013, 89（6）：1214-1218.